车险人伤理赔风险控制策略探析

林姗姗 太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司

随着人们购置车辆数量的增加，与车辆相关的赔付保险正逐渐引发人们的重视，在管理车险人伤风险期间，相关人员应适时管控保险公司内部的风险赔付制度，借助对制度内部各项管理内容的完善来更好地控制人伤赔付风险，降低该保险管理的风险性。

一、车险人伤理赔风险控制中的问题

(一)风险理赔制度不完善

针对车险人伤理赔的风险控制来说，在当前的车险人伤理赔中其赔付率已在40%以上，虽然理赔的数额较大，但该项控制制度仍存有些许问题，比如，相关人员对该项工作的风险控制意识较薄弱，其内部管理制度中的资源配置存在严重不足。

具体来看，在当前的车险人伤理赔中，部分人员与工作岗位的分配并不合理，多数公司将赔付机构分成了多个级别，如二级机构带有一定的人伤赔偿岗位，而三级机构则没有设定该项岗位，对人伤理赔风险的估计出现了严重偏差，缺少专业性风险管理认知，在当前岗位未能得到合理重视的情况下，与车险人伤理赔相关的风险控制举措将面临失控局面。

(二)关键环节的处理能力较弱

针对当前的车险人伤理赔风险控制来说，不同的控制举措将会给理赔管控结果带来较大影响，在处理某些关键环节时，基于制度的不完善缩减了该类环节的处理能力，影响其整体的风险管控效果。在搭建车险人伤理赔管理制度的过程中，其风险管控制度的核心内容为业务处理流程，即对车险理赔风险的处理步骤，比如，其在人伤案件的复勘与现场查勘中存有问题，部分工作人员受限于自身的工作能力在进行人伤调查时对相关标准流程较忽视，对该类风险难以形成有效控制；对于人伤案件中的理算与接报案来说，该步骤也属风险管控的关键环节，由于此类案件涉及到的内容、数据信息较多，若未能坚持科学的检测流程将会给该检测结果带去较大影响，无论是项目结算还是结案都难以取得理想效果[1]。

(三)风险理赔控制的检验功能不佳

对于风险理赔控制的检验功能来说，在实行车险人伤的风险赔付时，相关人员需确认多项风险控制信息，利用信息的完整性来适时缩减其赔付风险。在完成风险理赔内部数据信息的测算后，相关人员应借用理赔管理制度中的检验功能来及时校验该类数据，在检验过程中若其与测算出的数据信息出现出入，则在查明其出入原因后重新进行对应数据的计算，从而增进风险理赔工作的科学性。在当前的风险理赔工作中，由于相关人员搭建的管理制度不佳，其内部的检验功能也处于较弱水准，利用该项功能较难测算出风险理赔数据的准确性，为车险人伤理赔风险控制工作提升了难度，为该项风险管理工作增添了额外风险。

(四)管理形式较单一

在控制车险人伤理赔风险的过程中，相关管理人员应将控制手段放置到风险管理的每项环节中，若某一环节未能采用科学的风险控制，则会给该项管控工作的结果带去较大影响。在解决车险人伤理赔风险管理期间，保险公司管理层应科学联系医疗保险机构、保险协会、司法局、公安部门、交警部门、法院与当地医院、司法鉴定机构等，借助其提供的精准信息来强化该项工作的风险控制。由于目前部分保险公司车险人伤理赔风险管控制度的执行形态较单一，其在开展该项风险控制时由于沟通交流的手段不佳，难以在第一时间获取与车险人伤相关的具体信息，在进行理赔时测算出的数据信息的真实性将遭遇一些质疑，降低该项风险控制的科学性。

(五)理赔考核方式较单一

部分保险公司在实行内部人员管理时，对理赔人员的业务素养未能精准培养，在日常工作中，受内部管理制度影响，对其内部理赔人员的考核方式较单一，部分管理团队仅设有团队考核，没能全面掌握该类人员的业务能力。一般来讲，与车险人伤理赔业务相关的工作人员需拥有适宜的风险处理能力、服务能力、语言表达能力与合适的观察能力等，在人员管控制度不佳的情况下，理赔业务人员的综合素养处在较低水平，该现象也降低了保险公司内部车险人伤理赔风险问题处理的合理性，给社会稳定性带去的安全隐患。

二、引发车险人伤理赔风险问题的主要原因

(一)缺少案件处理的统一标准

在当前的车险人伤理赔案件中，由于该行业内部的管理标准未能统一，在其具体执行时，部分保险公司在进行赔付时缺乏合理的依据，降低该处理结果的适宜性，也降低了人们对其的信服感。部分保险公司受业务经营环境、自身规模、管理能力等多方面的影响，其在处理车险人伤赔付案件时会存有不同尺度，在此影响下，该项处理结果会引发不同程度的执行风险，降低保险公司任务执行的合理性，极易在社会中引发更加广泛的经济纠纷。

(二)法律手段的执行力度不强

在当前阶段，随着人们对财富需求的增加，保险诈骗活动的数量也逐渐增多，给车险人伤赔付的判定工作带去更大风险。在进行车险人伤赔付的过程中，各保险公司需对其内部行为进行适宜判定，若在判定期间遭遇到专业性较强的保险诈骗团伙，将会给保险公司带去更大的经济损失，部分保险公司若在车险人伤理赔中发现骗赔性质，多采用拒赔形式来完结该项工作，该类执行方式降低了保险公司法律手段的执行力度。

(三)人员素养不佳

在处理车险人伤理赔案件时，人员业务素养会给该案件的处理效果带去较大影响，部分医疗机构、伤残鉴定部门与事故处理部门等部分业务人员在处理该类事件时缺少社会责任感，再加上原则性不强等就会产生不同形式的弄虚作假问题，该类案件处理状态既增加了车险人伤案件的处理水分，也给保险公司增加了案件处理难度，在人员业务素养不佳的情况下，车险人伤理赔案件的纠纷正逐渐增加。

(四)理赔专业度不强

在处理车险人伤理赔案件的过程中，受专业能力影响，部分保险公司未能设置科学的法务、医务岗位，而在该类岗位未完善的影响下，无形中降低了赔付工作的科学性，由于其陪陪管理的专业度不够，严重缩减了该类案件的审核效果，给该类保险公司带去难以挽回的经济损失，也引发了多种形式的车险人伤理赔纠纷，该类保险公司在处理该类案件时，若想增进审核工作的精准度，需设置专门的法务与义务人员，利用对该项工作处理的专业度来加强处理效果。

(五)过程管理不科学

部分保险公司在处理车险人伤理赔案件时，由于其过程管理不完善，工作人员未能在有效的时间内及时勘察事故现场，对评残与医疗的追踪度不够，该类行为都降低车险人伤理赔业务的准确性，极易引发多方矛盾，增加理赔诉讼与纠纷数量，同时，在开展车险人伤理赔案件处理时，工作人员需关注该项工作中的各项细节，即合理审查人伤、车险与理赔的各项环节，利用对各环节的科学控制来增强理赔处理效果，然而在管理制度不健全的情况下，其理赔案件的处理过程存有较多漏洞，缩减了该类案件处理的合理性。

三、解决车险人伤理赔风险控制的有效策略

(一)搭建风险理赔管控制度

针对当前存有的车险人伤理赔风险而言，保险公司管理层应为该项风险搭建适宜的风险理赔管控制度。在探索风险理赔管理制度期间，管理人员应为其设计一套较合适的业务管控框架，具体来看，在风险管控该项理赔业务时，要明确其内部的各环节内容，全面核算人伤案件的具体理赔数字，将查勘、接报案、复勘、初审、复核、理算与审批等工作纳入到风险管理制度中，及时开展案件诉讼、咨询投诉、协商争议、残疾鉴定与案件追踪等工作，增进人伤案件风险理赔的科学性。同时，在设计风险理赔管控制度的过程中，保险公司管理层还需逐步精进其内部业务的控制流程，一般来讲，人伤案件会涉及到较多的赔偿项目，而不同赔偿项目又带有对应的风险点与风险环节，要采用对应的业务处理方式与风险控制形式，利用科学的业务处理流程来完成车险人伤案件的理赔工作，因此，保险公司内部管理层在开展车险风险处理期间需科学找出适宜的风险管控点，优化其内部的风险处理内容，在层次分明、重点突出的情况下改善风险控制效果[2]。

(二)科学处理风险理赔案件

在当前的车险人伤理赔风险管控期间，相关人员应科学处理此类案件，即将此类案件的风险关键点找出，利用对该项风险点的控制来强化风险管控效果。

其一，当该车险人伤案件涉及到抚养费给付与死亡补偿时，依照风险管理制度中的关键点，相关人员应适时查看该类案件涉及到的常规资料，如户籍证明、死亡原因、尸检报告、劳动合同等，并对该类案件进行实地调查，明确案件的调查重点与调查时间，在完成该项数据整合工作后，相关人员挺高对其整合分析，及时确认应支付的金额。

其二，若该车险人伤案件与残疾费用的给付相关，相关人员需开展必要的医疗勘察，适时掌握与该病患相关的护理人员的资料、伤者的多项信息，如姓名、工作、户籍、收入与家庭成员等，透过该类检查可及时查出该病患受伤的原因与过程，对相关赔付工作可进行大致估计。在完成相关病患资料的审查工作后，企业管理层还应派遣专业人员对其实行后期跟踪，及时了解其具体的伤残情况、治疗进展与医疗费用，若病人出院还要及时核查其实际伤情并调阅其住院病例。

其三，当某些车险人伤案件存在医疗费用的给付时，相关人员在完成后期追踪与医疗勘察后，还需增加与该病患主治医师的沟通交流频率，依照交通事故的相关法规与医疗保险标准来确认治疗用药与救治方案，并及时审查该伤者是否存有陈旧性疾病与并发症，精准确定其各项医疗费用，通过对相关患者医疗费用的合理把控，有效增强该项理赔的风险控制。

(三)强化风险理赔的检验功能

为确认车险人伤赔付制度的科学性，企业管理层应及时强化该项理赔工作的检验功能。一般来讲，在检验车险人伤理赔风险的过程中，相关人员应及时控制检验流程，对整套风险管控过程实行全面评估，无论是流程层面、管理层层面还是技术层面都应开展合理化控制。评估人员需利用相关访谈工作来采集、整理车险人伤理赔风险的数据信息，再依照该类信息完成流程图的绘制，及时审阅其设计的具体流程，并差异化处理各项文档记录[3]。在实行车险人伤赔付评估的过程中，相关人员需及时开展控制测试、穿行测试，借用不同的风险控制形式来找出该项管控漏洞，并查出该项缺陷出现的原因，制定出详尽的解决计划与整改措施，在快速开展控制活动的测试后，完成整改工作的检验，提升该项风险控制的科学性。对于车险人伤理赔风险的管控工作来说，基于其涉及到多项风险内容，为保障相关风险控制的科学性，相关人员在管理该项风险时需不断增强其检验手段，在检验效果得到改进的情况下切实提升车险人伤案件中的理赔风险控制。

(四)优化风险理赔管理手段

一方面，保险公司管理层为增加车险人伤赔付风险控制力度，应适时改进风险理赔管理手段，借助形式上的优化来促进风险管控工作的整体水平。针对此前车险人伤的赔付风险管控来说，由于其管理形式较单一，其风险控制的效果不佳，而在新时期管理人员应适时搭建起风险预警机制，将当前较先进的动态化管理理念运用到风险控制中，将车险人伤理赔内容严格划分成多项工作，适时强化各环节中的风险控制，在动态化理念的影响下，全面提升风险理赔管理效果。另一方面，随着新时期的到来，保险公司管理层可将信息技术放置到车险人伤赔付工作中，设置专门的赔付风险管理平台，利用相关软件与硬件的优化适时改善风险理赔管控结果，数据信息管理平台在运行期间，管理人员需对该项数据实行适时监督，及时查看其内部可能存有的问题，若发现风险控制效果不佳或出现些许问题，应及时出具整改报告与风险控制报告，增强风险管控机制的运行效果。

(五)健全理赔人才考核评定机制

一方面，为了使得车险人伤理赔队伍能够变得更加专业化，保险公司的相关部门应及时建立系统性、全方位的理赔人才考核评定管理体系，以起到更好的约束效果和规范作用，从根本上增强工作人员的理赔业务能力，让其成为富有实践精神和创新意识的现代服务者，这样一来，才能够更加高质量、高水平地为客户提供相应的理赔服务，以此来满足相关客户的实际需求。保险公司应针对人伤理赔服务的重点内容(如客户的最终满意程度等)，积极开展专业的职业培训工作(如基本接待话术、商务礼仪、专业技能以及综合素养等)。另一方面，针对保险公司车险人伤理赔工作的具体状况，建立与之对应的相关数据表格，并在此基础上加以分析和比对，从以上信息及数据当中及时了解到关于客户的反馈意见以及建议，以不断整改和优化其中的服务偏差，提升工作人员的专业技能水平；完善奖惩机制，对在理赔工作中表现积极、良好的人员加以奖励和提拔，以此来提高理赔工作的服务水平。

(六)加强理赔风险过程管理

一方面，在处理车险人伤赔付案件的过程中，保险公司管理人员应利用适宜举措加强理赔风险过程管理。具体来说，在进行人伤案件管控前，要全面检查该交通事故现场状况，合理介入收入调查、事故调查、评残追踪、医疗探视等环节，适时掌握该项事故产生后的各类医疗费用与具体的事故状况，使费用发生情况与事故处理举措变得更加清晰，有效提升理赔风险过程管控的科学性，全面改善车险人伤理赔案件的处理效果，适时降低该类案件形成的各项风险。另一方面，在了解到该车险人伤理赔案件的具体情况后，保险公司内部工作人员需为被保险者提供合适的法律援助，利用适宜的医疗顾问服务来降低该类人群对理赔支付的疑虑，高效完善理赔审核环节的整体效率，适时缩减理赔时间，有效提升该类案件的处理效率。值得一提的是，通过适宜的理赔风险过程管理，保险公司内部业务人员可有效增强客户服务的整体质量，利用赔付过程管理中的有效举措来缩减可能出现的理赔风险，增强车险人伤案件理赔的执行性、科学性。

四、结语

综上所述，在管理车险人伤风险的过程中，保险公司内部的工作人员应明确该项赔付的具体内容，利用对具体内容与管理制度的完善来改善车险人伤理赔风险，不仅有效保障了消费者的合法权益，还借助风险管控的专业性来增强自身效益。进而不断提高保险公司车险经营效益，树立良好的保险公司、保险行业品牌形象。■