公立医院医疗档案管理信息化问题探讨

文/潍坊医学院附属医院 龚莉

所谓“医疗档案”，指的是公立医院在医疗业务活动中形成的，用于记载医疗活动过程、医疗活动细节及医疗活动结果的资料。对于医疗档案来说，其中包含大量有价值的医疗信息，可作为医疗纠纷处理的依据。不仅如此，医疗档案凭借其信息价值，能够为医疗研究和教育提供许多具备价值的医疗信息资料。而在信息技术不断发展及广泛应用的基础上，对于公立医院来说，需在医疗档案管理工作中注重信息化建设，以期借助信息技术优势来提升管理水平。而在公立医院医疗档案管理信息化推进过程中，暴露出一些信息化问题，不利于公立医院医疗档案价值的发挥。由此可见，从提升公立医院医疗档案管理信息化水平角度考虑，本文围绕“公立医院医疗档案管理信息化问题”进行分析探讨具有一定的价值意义。

一、公立医院医疗档案信息化的主要特征分析

当前，公立医院医疗档案管理信息化特征主要体现在以下几个方面：一是存储容量大。在现代科技进步发展的背景下，计算机存储技术得到了长足的发展，尤其是光盘技术的发展，使得信息化系统数据库的存储容量十分巨大，即使是公立医院发行的健康卡，也有着相当大的存储容量。二是操作便捷。在医疗档案信息系统的支持下，医务人员能够便捷地完成医疗信息存储、检索、浏览等操作，并且可以据此展开各类有效的医疗研究和分析工作。不仅如此，医疗档案管理信息化实现了医疗信息自动化操作，节省了人工工作量及时间，进一步促进医疗档案管理工作效率及质量的提升。三是实现了信息共享。在计算机网络系统的支持下，医务人员能够通过远程操作来调取系统中的医疗档案，并且可以短时间内将医疗数据传输到所需之处。例如：在急诊工作开展过程中，可以及时调取相关医疗档案信息资料，便于医师结合病人医疗档案信息来快速明确其病人的病史，为更加快速和准确地做出正确的临床诊断提供保障。

二、公立医院医疗档案管理信息化问题分析

（一）信息化系统设计规范缺乏统一性。公立医院医疗档案管理信息化往往是依托信息化应用系统而展开相关管理工作，这就意味着在具体的工作中会使用不同的软件。而不同软件的程序设计往往是由不同设计人员进行的，由于设计人员理念不同，使得其在具体的程序设计中侧重于不同的表达方式，进而使得管理软件之间存在显著差异。当前，国家相关职能部门和卫生部门虽然颁布并实施了相关规范标准，但难以有效满足我国医院医疗档案信息化建设需求，使得我国当前仍然缺乏一个标准规范且能够支持区域医疗档案信息化管理软件，进而导致公立医院不同平台的医疗档案管理信息化系统无法实现有效连接，并不利于医疗档案在公立医院内部、公立医院之间的医疗信息资源共享和交流，制约了医疗档案应有利用价值的挖掘。

（二）医疗档案管理权限设计缺失。信息技术在公立医院医疗档案管理中的有效运用，使得医疗档案的存储介质发生了巨大变化，要求医疗档案管理必须根据内容进行分级和分类处理。医疗档案分级管理往往是按照现行标准划分为若干等级，并针对不同等级的医疗档案设置相匹配的档案查询、保管权限。如个人病历主要登记了病人的个人资料、病史及治疗情况，其中包括病人诊治过程信息及诊治医师。而分类管理指的是按照档案内容将医疗档案划分为多个类别，并对不同类别的医疗档案设定一定的管理权限。而在医疗档案管理权限设计时，未能综合考虑医疗档案内容进行分级和分类别处理，使得医疗档案管理权限较为混乱，不仅不利于医疗档案应有价值的开发与利用，还容易导致医疗档案被破坏和遗失，不利于提高公立医院医疗档案管理水平。

（三）医疗档案管理功能缺失。当前，公立医院医疗档案信息化管理功能未能完善，其功能缺失集中体现在以下几个方面：一是公立医院医疗档案管理信息化系统缺乏控制功能。医疗档案是具有法律效力的医疗资料，是对已经发生的医疗活动的真实记录，不允许有丝毫的改动。而现实情况是公立医院投入使用的管理信息化系统缺乏对医疗档案的修改和删除等操作的控制功能，使得医疗档案信息丧失了公信力。例如：医嘱在执行之后，可以进行补充和修改等操作，使得医嘱档案缺乏公信力。二是病人及其家属对病情、治疗方案需具备知情权，但现状下公立医院投入应用的信息化管理系统还没有扩展这方面的功能，使得和患者及利益相关者的交互功能难以有效实现，让患者及其家属不能详细了解医疗档案，一旦发生医疗纠纷，医疗档案信息可信度不高，不利于医患良好关系的建立。

三、公立医院医疗档案信息化管理的优化策略分析

（一）统一医院管理信息化系统设计规范。在医疗档案管理信息化建设工作开展过程中，通过统一标准模式的构建，可以使医疗档案管理向标准化及规范化方向发展，且有利于网络传输和共享，从而有利于医疗档案价值的开发利用。对于医疗档案使用者来说，在制定统一医院信息化管理标准的情况下，能够利用信息化系统获得各类统一标准的医疗数据信息，如药品使用及其不良反应、医疗资源耗费情况等。因此，公立医院在医疗档案管理信息化系统建设过程中，应统一系统设计规范，为各级卫生管理部门及医院内部人员获取统一标准的数据信息提供保障。不仅如此，信息化管理系统进一步统一设计规范，能够为医院内部信息交流提供保障，促进医疗档案信息的流通和价值利用发挥最大化。

（二）加强医疗档案信息化的权限管理。医疗档案信息化的权限管理内容众多，具体涉及：档案的构建、补充、修改、删除以及保管等。其中，对于档案的修改、删除、保管来说，对医院医疗档案的公信力具有决定性的影响。医疗档案的修改应保证医疗档案信息化管理内容的真实性，需以不同档案为依据，对限时修改、禁止修改功能进行合理设置。如临床医生的医嘱分为两类，一是已执行医嘱；二是未执行医嘱，当中已执行医嘱应禁止修改，对未执行医嘱应限时修改。档案删除主要是在公立医院内部建立的医疗档案，不得执行相关删除操作，若医院发生医疗纠纷，可以凭借相关档案信息，为医疗纠纷处理提供强有力的证据支持。此外，对于医疗档案保管权限来说，具体包括本院保管和外部保管两种方式，对医疗档案有较高公信力要求，且可作为证据使用的档案，宜用外部保管方式，医院只有单纯的查询权。而其他类型的医疗档案，可由医院自行保管，但是要对其进行必要的加密处理，以保护病人隐私以及医疗档案安全。

（三）完善医院管理系统的功能设计。针对公立医院医疗档案信息化管理功能缺失问题，公立医院应注重系统功能的进一步完善，除了上述医疗档案权限管理，还有必要对相关的服务管理功能进行增设，并和医疗服务评价体系紧密结合起来。在服务功能设计中，应增设回访功能、患者交互功能，并将交互信息收集到医疗档案中，以实现医患之间的信息共享，为病情跟踪服务提供保障，这不仅有利于构建和谐的医患关系，而且还能促进医疗水平的提高。

（四）建设完善的医疗业务信息共享系统。公立医院医疗档案管理在未来发展过程中，势必朝向网络化方向发展。所以，对于公立医院来说，在医疗档案管理信息化建设过程中，需重视构建完善的网络系统，以期借助网络系统来实现医疗档案的信息共享。对于医务人员来说，在网络系统的支持下，可以实现相互评价、相互学习等目的，从而有利于临床医疗水平的提高。而对于各级卫生管理部门而言，可利用医疗档案信息化网络系统，从中得到所需信息数据，进一步为医院相关统计分析工作提供依据。不仅如此，对于医生来说，在临床工作开展过程中，可结合临床医疗需求及权限，采取网络调阅的方式，对患者的医疗档案信息加以了解。此外，具备权限的患者，则可通过医疗档案信息化网络系统，查阅相关的病史，如过敏史、检查项目等资料。

四、结语

总之，进入信息化时代，公立医院医疗档案管理信息化建设势在必行，信息化建设程度将会直接影响医院医疗总体水平。因此，公立医院在运行发展中，必须注重医疗档案管理信息化建设，针对公立医院医疗档案管理中的医疗档案管理权限设计存在不足、医疗档案管理功能缺失等信息化问题，应在实践中注重医院管理信息化系统设计规范的统一，并加强医疗档案信息化的权限管理，进一步完善医院管理系统的功能设计，以此全面提升医疗档案管理信息化水平。