现阶段医保基金主要支付方式及其利弊分析

滨州市人民医院

引言

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的关键步骤。基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是有一种涉及政府制定并参与、由用人单位和参保人员共同参加的社会保险制度。基本医疗保险制度中的基本医疗保障水平是根据财政、用人单位和参保人员的承受能力来确定的，它具有广泛性、共济性、强制性的特点。随着我国经济发展水平的不断提高及政府和相关研究领域的日渐重视，以及为实现基本医疗保险而建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。

国务院决定自2007年起，城镇居民基本医疗保险开展试点工作，探索性实施和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，在日后逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度[1]。城镇居民基本医疗保险自2007年开始试点工作，在2010年从全国铺展开。自工作开展以来取得了显著的效果，基本医疗保险制度的覆盖面不断扩大，参保人数也逐年稳步增长。国家医保局数据显示，到目前为止，受全国基本医疗保险保障的人数已经达到13.5亿人，占全国总人数的97%。已经有2.8万家定点医疗机构可以办理跨省异地就医直接结算，其中包括85%以上的三级定点医院、50%以上的二级定点医院和10%以上的基层定点医院。在全国已经有424.6万人采用直接结算的跨省异地就医，其中有599.7亿元的相关费用由医保基金承担。在贫困人口中，农村建档立卡人群的报销比例已经达到80%，因病致贫、返贫人口由2014年的2850万人减少到100多万人。

近年来，参保人员在参保、缴费、结算工作上利用信息化、智能化手段，比如利用通过手机客户端、微信公众号备案，通过移动支付手段参保、缴费，并且开通全国跨省异地就医直接结算平台进行异地报销等医保公共管理服务的不断优化，医疗保障能力越来越坚实，城镇居民的体验不断改善，满意度不断提升，医保改革所带来的获得感不断增强。目前，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障体系，为全国人民提供保障服务占全球人口约19%，是人类发展史上医保改革的奇迹。随着基本医疗保险制度的不断健全，不但满足了人民对医疗服务需求，而且切实减轻了人民群众的就医负担，全国人民的健康水平显著提升。

随着全民医保时代的到来，人民对健康的需求逐步提高，参保人员的就医需求逐年增加，医保基金支付的增长比例远远达不到医疗费用的增长速度，医保基金的支付压力逐步加大[2]。医保主管部门为保障广大参保患者利益，维护医保基金安全，进行了全方位多角度的改革，医保基金支付方式的改革就是其中的一方面。通过制定医保基金多种支付方式，适应各类参保人员的需要，确保参保人员享受待遇最大化和医院公益性有保障[5]。

一、现阶段医保基金支付方式的主要几种形式及其存在的利弊

（1）按项目付费：一种比较简单传统的医保基金支付方式，也是医疗保险经办机构与医院结算最早最普遍使用的支付方式，按照医院为参保人员提供的医疗服务项目的一定比例支付费用的结算方式，属于后付制，支付风险在医保经办机构[3]。优点：医护人员能充分发挥医疗服务本质特征，提供优质的医疗服务，满足病人就医需求。缺点：易出现过度医疗服务，造成医疗资源浪费。

（2）按照人头定额付费：首先由医疗保险经办机构制定每位住院人次的支付标准，然后医疗保险经办机构根据医院实际提供的服务人次向医院提供医疗费用，医院收入随病人数量的增加而增加，属于后付制，支付风险在医院[4]。优点：结算方式简单，医保经办机构与医院的容易掌握，也能促使医院主动控制成本，开展健康管理。缺点：能促使医院减少医疗服务项目，从而降低服务质量，病人满意度不高，分解住院，易出现推诿重病人现象[5]。

（3）按病种定额付费：又称按照疾病分类编码定额付费，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病诊断进行相关分组，充分利用医保信息系统和公立医院病案信息数据，在合理分组和据实测算基础上与医疗机构协商谈判，确定医保病种定额付费标准向医院付费，支付风险在医院[6]。优点：激励医生主动控制成本，能促进医疗服务规范化管理。缺点：确定疾病分类，制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大。对病情复杂参保患者综合治疗、手术治疗合并治疗参保患者，因医保只按疾病主要诊断付费，其他治疗尽管医院付出医疗成本，但得不到相关补偿，造成医院病种定额超支，存在分解住院现象。

（4）按照床日付费：医疗保险经办机构先确定住院床日支付标准，按照病人实际住院天数向医院付费，每次医保支付费用与病人实际住院费用无关，医院承担支付风险。优点：能够激励医院控制住院天数和治疗费用[7]。缺点：医院为保证利益不受影响，延长病人住院天数。

（5）按照病种分值付费：病种分值约束住院总费用，病种分值约束医院报销费用[3]。按照国际疾病编码对不同疾病赋予一定的分值，每季度计算分值价格，乘以医院救治病人的分值总额付费，支付风险在医院。优点：促进主动医生控制成本。缺点：拒绝收治病情较复杂病人或为未达出院标准病人办理出院现象。

（6）总额预付制：由医保经办机构与定点医院协商确定该医疗机构未来一年的医保支付总额。在支付费用时，不论医院实际发生医疗费用支出多少，都以这个协商定额作为支付最高支付限度，支付风险在医院。优点：能激励医院主动控制医疗成本，简化医保管理流程，减少医保管理费用[8]。缺点：医保支付总额很难精确制定，总额使用完后出现拒收病人现象[9]。

二、医院医保管理部门的针对策略

医院医保管理部门针对上述不同付费方式，最主要应对方式就是控制医院服务成本。在保证医疗安全的前提下，严格按照诊疗规范，合理诊疗、合理检查、合理用药。在日常工作中需要多部门联动，形成合力，主要开展以下几项工作：

（1）医保办加强医保政策宣传培训，公示医保药品目录、自费诊疗目录、自费耗材目录，对应医保编码，做好药品医保标识；定期公示医保考核指标：病历审核情况、医疗费用纳入统筹比例、定额病种结算情况；向临床医技、医务处、护理部、药学部、设备科、财务科反馈医保主管部门审核情况，组织医保专家选取重点科室典型病种进行病例点评，指导临床科室进行整改。

（2）质控科负责组织各科室临床路径模板的制定、修改，符合路径标准的患者必须进入路径管理；严格制定临床路径外项目的审批使用权限，通过制定临床路径入径比例规范病种治疗。

（3）药学部采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先使用口服制剂后使用注射制剂、先常释后缓（控）释剂型等用药原则选择药品，鼓励药师在调配药品时应首先选择同种药品中疗效相当价格较低的使用。药品目录中最小分类下的同类药品叠加使用需提供充足证据。加强药占比等指标管理，严格按照合理用药标准重点管控药品使用，对医保主管部门审核反馈的不合理用药，进行重点点评，指导临床合理使用[10]。

（4）设备科严格按照医保要求合理采购使用卫生材料及高值耗材，做好标识规范使用，引导临床科室优先选用疗效相当质优价廉耗材；控制耗占比及自费和不允许收费耗材使用；新进高值医用耗材使用前，应持相关部门批文到医疗保险办公室备案；加强医保反馈耗材使用问题督导检查整改。

三、讨论

（1）加强管理，各职能科室各负其责、密切配合[11]。通过对病种定额结算分析，从105个病种到现在160个病种付费，医院的运行基本达到健康发展。从单纯追求次均住院费用增长，回归到提高医务性收入占比，逐步实现医改要求“腾笼换鸟”的初衷。期间与国家一系列政策的配套实施关密系切，药品通过“4+7”带量采购，取消耗材加成，实现零差价，参照“烟台-青岛-淄博-潍坊-威海五市带量采购”，既让患者用上了质量可靠的通过国家一致性评价的放心药和耗材，又减轻了患者负担，极大地增加了患者的幸福感。由于这种付费方式只是按照主要诊断付费，导致其他疾病辅助治疗，尽管医院付出医疗成本得不到医保基金保障，造成病种超定额扣费的主要原因，也给临床医疗工作带来极大困惑。按病种定额付费，实际执行结果来看就是进行总额控制。从运行开始到现在，医院医保结付率是逐年降低趋势。

（2）按疾病诊断相关分组付费。随着医保支付方式改革的不断完善，总结各种付费方式利弊，一种更合理的DRGs付费模式，这种方式更加符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费方式改革的重要方向。DRGs付费模式对疾病严重程度，疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，DRGs付费模式的应用本质上是将医保机构和医疗机构进行了一种捆绑，二者之间形成风险共担，这种方式有助于医疗机构主动控制成本降低成本、不断优化调整医疗费用的结构，从而实现对整体医疗费用的控制[12]。DRGs是一种根据疾病诊断来进行分组付费的付费方式。详细的说，根据一个患者的年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，各个不同诊断组的付费标准由医院和医保机构谈判决定，医院与病人结算之后，再由医保机构向医院结算。

（3）对多发性恶性肿瘤早诊治早筛查。将基金效能从“治大病”调整为“治初病”。确定一定年龄范围，经过问卷筛查和资格审查确定为高危人群的参保人员，选择发病率高、易诊察发现的恶性肿瘤列入早诊早治筛查范围，医保基金给予一定比例报销，减轻患者负担，节约医保基金，提高基金的使用效率。

（4）推行“日间病房”改革。对血液透析患者、恶性肿瘤放化疗患者等，立足于人性化医保管理理念，患者需要治疗时在医院接受治疗，允许治疗结束后回家休养，医院按照实际占用床日半价收取床位费、诊疗费、护理费，定期办理结算，既方便了患者，有提高医院床位使用率。

（5）科学考核与评价。为确保顺利实施DRGs付费改革，医院还应当构建一套科学全面的绩效指标体系，对医院医疗服务覆盖面、医疗服务整体技术难易程度、急危重病例救治能力等方面进行科学考核与评价[13]。国家相关部门要加快信息化系统建设，结合我国临床实际情况来进行相关疾病和手术（操作）编码库的修订与完善工作，并制定与其相配套的信息质量管理系统。医院必须加强病案编码人员队伍培养，打造一支既了解DRGs内涵又熟练掌握DRGs流程的管理人才队伍，确保医疗机构人财物等医疗资源的合理配置使用。加强疾病分类编码质量控制，积极引进、培训专业人员，把好人员素质关，尽快建立一支信息化强、编码水平较高的病案管理员队伍，为DRGs付费模式的实施提供高层次管理人才支持。构建以DRGs付费模式为主，其他付费模式为辅的复合型付费方式，促进我国医疗保障事业的健康可持续发展。

（6）各地还建立健全医疗救助制度，全面实施重特大疾病医疗救助，对符合条件的城乡居民和大病患者政策范围内个人自负费用给予补贴。首先发挥基本医疗保障主体作用。国家通过普遍性财政补助与个人缴费相结合，以及对个人参保缴费有困难的给予额外补贴等形式，建立了覆盖城乡非就业人口和农村居民的基本医疗保险制度，确保应保尽保。目前一些地方还对部分门诊大病参照住院进行管理支付，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。其次提高大病保险保障能力。2019年，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。同时，大病保险对贫困人口实施精准倾斜支付政策，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。第三夯实医疗救助托底保障功能。为进一步编密织牢医疗托底保障安全网，各地在做好资助困难群众参保的同时，稳步拓展救助对象范围，加大重特大疾病救助力度，减轻贫困患者医疗费用负担。目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象政策范围内住院费用在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上，多数地方已取消特困人员救助起付线，年度住院救助限额普遍达到3万元-5万元，其中北京、上海、重庆等地超过8万元。

结语

在基本医保管理和深化医改的环节中，医保支付是非常重要的一部分，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置必不可少的工具。而医保支付方式改革，则在医疗服务的供给侧改革，实现医疗保险制度的标准化、精细化管理等方面上有着非常重要的作用，可以帮助国家不断完善医疗服务，更好的提高人民就医的满意度，更好的保障人民的健康。