吸取经验教训 强化薄弱环节

文/牛成杰

事故的发生并非偶然，企业应关注事故发生的前期迹象，深入开展各类事件、未遂事件调查，吸取经验教训，强化薄弱环节。做好事件调查，安全意识是基础。事件调查离不开企业员工的支持，员工对于安全工作的认可和理解，是行之有效开展事件调查的重要助力。要做好事件调查，需要针对事件类型，对相关生产、工艺、设备等要素有深入了解。各部门专业技术人员的安全意识，决定了参与事件调查的积极性及对制定措施的重视程度，也决定了事后调查工作能否顺利开展，对企业实现“防微杜渐”意义重大。

做好事件调查，信息收集是渠道。解决问题的前提是发现问题，事件调查建立在信息的及时性与准确性基础上，因此建立完善的信息交流渠道尤其重要。调查组成员走访期间需要相关员工积极提供线索，汇总整理各项信息，才能有效还原事件整个流程，为客观分析研判危害因素提供依据。

在实际工作中，个别员工“怕担责任、怕捅娄子”，现场问题“瞒报、谎报”现象时有发生。管理上也可能存在麻痹大意、放任自流等现象，对员工反映的问题置之不理或听之任之，久而久之必然影响员工信息反馈的积极性。

做好事件调查，促进了解是手段。要做好安全管理，争取员工支持是第一要务。安全管理人员日常工作中应当促进了解，多做交流，让员工信赖、认可安全管理人员，事件调查时安全管理人员才能够听得到真话、实话，其主要途径包括但不限于：一是抓好培训教育，通过培训教育可以提高员工安全意识、增进安全能力，为促进交流创造条件。二是完善奖惩机制，安全工作重在实效，安全工作的推进应当体现在实际行动中，奖惩措施的落实可以有效提升员工参与安全工作的积极性。三是做好沟通交流，安全管理人员应当多去现场、多到基层，充分了解生产、设备、工艺实际，创造共同话题，引导员工大胆说出所思所想，“多谈心、多交流”是安全管理人员掌握“一手消息”的不二法门。

做好事件调查，明确职责是前提。要做好事件调查，首先要明确职责，资金调配到位、人员配给齐全、措施具体有效是将事件调查落到实处的关键环节。例如由HSE 委员会或者主要负责人牵头，安全主管部门制定调查方案，抽调相关设备、工艺、生产精干人员参与事件调查，指定财务专人负责相关费用的调拨，成立事件专项调查组，以确保调查工作的顺利开展。

做好事件调查，规范流程是关键。事故事件处理不能一改了之，从中吸取经验教训是提升安全管理水平的重要途径。一是严格遵守事件调查流程，以充分了解事件经过为目标，明确事后调查要求，制定完善的事件调查制度，从调查流程上约束事后调查的规范性。二是做好现场勘查，事件的发生往往存在多种原因，时间、地点、环境、人员的变化都能够改变事件性质，安全、设备、生产、工艺、操作等相关人员应当共同参与事后调查，确保事后调查的全面性、客观性、深入性。三是做好记录追溯，及时对相关资料记录进行封存、检查，寻求事件发生的支持性证据，判断是否存在安全措施不落实、违章冒险作业、监督检查不到位等不遵守安全管理要求的情况出现。四是做好总结分析，深入了解事件发生的原因、经过、后果，正确判断直接、间接、管理原因，做好事后分析，查找安全工作薄弱环节，同时通过上级单位通报、网络新闻、行业资讯等途径，借鉴事故预防、调查、处理经验，举一反三，制定更有针对性的措施以弥补不足。