构建职业伤害保险推进“应保尽保”

施红，何文炯，马高明

（浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310000）

0 引言

党的十九大报告提出了全面建成“覆盖全民”的多层次社会保障体系的目标。工伤保险作为一种保护劳动者及其家属依法获得物质帮助的社会保险制度，具有维护劳动者权益、分散用人单位风险，促进经济发展、维护社会稳定的重要作用。随着我国经济发展模式的转变，新就业形态已经成为我国劳动力市场就业岗位创造的重要来源。数字经济下的用工呈现出“空间分离、时间分割、关系分化”的特点[1]。这对新业态从业人员参加工伤保险提出了挑战。与此同时，传统灵活就业人员、新型职业农民、退而不休的老年劳动者等多种就业形态的劳动者仍游离在工伤保险制度之外，缺乏应有的保障。截至2019 年年末，全国就业人口7.7 亿人，工伤保险参保人数2.54 亿人。工伤保险覆盖人员少，覆盖率低。因此，通过制度创新实现对所有从业人员职业伤害风险的制度全覆盖是当务之急[2]。

本研究通过比较分析灵活就业人员职业伤害保障的试点做法，提出职业伤害保险的制度框架，推进对所有从业人员的工伤风险“应保尽保”。

1 试点做法

新业态从业人员与传统灵活就业人员尽管在就业形态上存在差异，但是，两者都具有工作时间、地点、内容等方面灵活性强的特点。

2019 年6 月，浙江大学新经济从业人员风险保障研究课题组对江苏省的苏州太仓、吴江、南通等地灵活就业人员职业伤害保障的试点情况开展了调研，并在2020年10 月进行追踪访谈。上述试点地区将新业态从业人员纳入灵活就业人员范畴一并考虑工作伤害风险的保障问题，但是在保障做法方面有所不同。

1.1 南通市灵活就业人员工作伤害保险

2007 年，南通市颁布了《关于灵活就业人员参加工伤保险的通知》，将灵活就业人员纳入工伤保险。2015 年，南通市颁布了《灵活就业人员工作伤害保险暂行办法》，并于同年9 月1 日开始实行，为灵活就业人员建立了类似于“工伤保险”的“工作伤害保险”制度。

《灵活就业人员工作伤害保险暂行办法》规定，凡在市区各级劳动事务所、人才交流中心等劳动、人事事务代理机构代理劳动保障关系，为雇用人提供服务，由雇用人支付报酬，或以本人名义申请办理了个体工商户营业执照，且未与用人单位（企业、事业单位或私人企业等）建立劳动关系的人员，均可申请办理工作伤害保险参保手续。

南通市的工作伤害保险缴费基数与养老保险费、医疗保险费一致并同步征收，缴费率为0.5%。工作伤害保险基金归入工伤保险基金合并使用。南通市灵活就业人员的工作伤害确认情形与工伤保险的基本一致，但没有规定视同工伤的情形。在保险待遇方面，灵活就业人员的工作伤害保险待遇与工伤保险待遇也基本一致。

调查发现，灵活就业人员工作伤害发生后，在工作伤害确认方面存在较多争议。究其原因，灵活就业人员的工作时间、工作地点不明确。为此，当地政府部门不得不应对较多的诉讼案件，耗费精力。同时，在法院败诉、行政诉讼败诉的情况下，当地政府有关部门面临较大的考核风险。由此，2018 年南通市停办了灵活就业人员工作伤害保险。

1.2 太仓市灵活就业人员职业伤害保险

太仓市最早于2010 年颁布《关于推行灵活就业人员工伤保险的实施意见（试行）》，开始试点灵活就业人员工伤保险，其目的在于为本市从转制企业分流出来的灵活就业人员提供职业风险保障。太仓市要求参保人员必须是本地户籍且参加了城乡居民的养老保险和医疗保险。灵活就业人员工作伤害保险基金从失业保险就业专项基金中筹集，个人不必缴费。保险待遇采用定额给付方式，根据受伤等级1 ～10 级，分别给予1 000 元到3 万元的补贴。

2014 年，太仓市颁布了《太仓市灵活就业人员职业伤害保险暂行办法》，坚持“政府主导、社会参与、统筹城乡、突出重点、分类保障、公平效率”的原则，开展灵活就业人员职业伤害保险。保险基金来源于失业保险的就业专项资金，按照每人当年度社会保险最低缴费基数1%的缴费总额筹集。职业伤害保险基金开设财政专户，试行专户核算管理。当基金不足以支付时，由太仓市财政承担。

灵活就业人员职业伤害保险的职业伤害认定情形与《工伤保险条例》中工伤认定的（一）（二）两种情形，以及视同工伤中的（一）（二）基本相同，但是对“工作时间、工作场所”的要求有所放宽。劳动能力鉴定伤残等级分为1 ～10 级。

灵活就业人员职业伤害保险待遇包括：医疗费用由医疗保险基金按照工伤保险相关规定报销。同时，根据劳动能力鉴定伤残等级享有：社会保险补贴，对伤残的灵活就业人员应缴纳社会保险费给与补贴；基本生活补助，根据劳动能力鉴定结果，对1 ～4 级伤残人员每月按照城乡居民低保标准发放补贴，直到按月领取退休金为止，同时为其他伤残程度的灵活就业人员发放一次性生活补贴。为需要的人员安装辅助器具。灵活就业人员职业伤害死亡的，按照城镇企业职工养老保险规定享受相应的丧葬费、抚恤金待遇。

目前，太仓市参加灵活就业人员职业伤害保险的人数大约为5 万人。职业伤害保险的开展增强了当地政府对本市灵活就业人员的从业情况的掌握，有利于政府调整完善相关就业促进政策。但是，太仓市对灵活就业人员参保资格的户籍要求，在很大程度上限制了新业态从业人员参保。

1.3 吴江区灵活就业人员职业伤害保险

2017 年，江苏省人社厅将苏州市吴江区确定为灵活就业人员职业伤害保险试点地区，开展先行先试，为全省完善工伤保险制度进行探索、积累经验。为此，吴江区在充分掌握参加职工养老保险、医疗保险的灵活就业人员，摸底了解个体工商户、电子商务的从业人员、快递行业从业人员等的人员数量、分布、保障情况等的基础上，深入调研，结合当地实际，于2018 年3 月出台了《吴江区灵活就业人员职业伤害保险办法（试行）》和《吴江区灵活就业人员职业伤害保险实施细则》，探索灵活就业人员权益保障的新路子。

在参保范围方面，凡在吴江区内以灵活就业形式通过提供劳动获取报酬或收益的人员，且不在《工伤保险条例》规定参保范围内的，均可参加职业伤害保险。职业伤害保险费按照每人每年180 元，由参保人员个人缴纳。对于参加灵活就业人员职工养老保险或医疗保险的人员，个人缴纳60 元，财政补助120 元。

在职业伤害情形方面，参保人员在从事的职业岗位上，因工作原因受到突发的、非本意的、非疾病的事故伤害，造成身故、残疾、受伤的，均可享受职业伤害保险待遇。参保人员受到职业伤害后，在医疗机构产生的医疗费用先由医保报销后，余额部分由职业伤害保险按标准赔付，每一参保年度以3 万元为限。被鉴定为劳动能力伤残的参保人员，还能够根据伤残等级，按规定享受相应一次性的职业伤害伤残补助金、伤残津贴、生活自理障碍补助金等待遇。参保人员受到职业伤害导致死亡的，其近亲属可一次性领取职业伤害身故补助金40 万元。

在经办模式上，吴江区人社局借鉴大病保险的经办模式，采用政府主导、商业保险公司承办的模式。作为主导部门，吴江区人社局社保中心宣传发动职业伤害保险，设立职业伤害保险费专户。承办的商业保险公司经办职业伤害保险的参保登记、报案受理、理赔受理等业务。社保中心于每一保险年度初、在征收保费实际到账后，根据实际参保人数，将职业伤害保险保费按保险年度划拨给保险承办机构，用于支付保险待遇和承办费用，每一保险年度进行财务结算。目前，吴江区的灵活就业人员职业伤害保险由中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司共同经办，经办期限为3 年。

截至2020 年10 月，吴江区灵活就业人员职业伤害保险参保人数达2.6 万，累计认定职业伤害事故80 余起。职业伤害保险对非正规部门就业人员因工作遭受事故伤害的医疗救治和经济补偿提供了保障。

在试点初期，灵活就业人员职业伤害保险在运行中面临一些问题，有待解决。一是滴滴、美团等大型平台企业已经开展了商业性保险或建立了互助保障机制。这导致平台企业和从业人员参加灵活就业人员职业伤害保险的积极性不高，保险扩面比较缓慢。二是对于灵活就业人员中超过65 岁的人员，保险公司不愿意承保。如何对“退而不休”的灵活就业人员给予保障是一个需要解决的问题。

2 经验借鉴

从政府和市场的关系看，上述地区开展的灵活就业人员职业伤害保障试点可以分为两类：一是政府主办并经办的职业伤害保险，如南通市、太仓市；二是政府主办、市场经办的职业伤害保险，如吴江区。

2.1 工伤保险不适合扩面到灵活就业人员

尽管将新业态从业人员纳入工伤保险的做法，使得新业态从业人员和职工享受同等待遇，有利于职工和新业态从业人员间长期待遇的衔接，有利于在全国形成统一的制度，基金统筹使用，减少基金风险。但是，在将新业态从业人员纳入工伤保险后，这部分从业人员仍然面临劳动关系不明确，用人单位责任主体难以处理的问题。用人单位缺失导致原本工伤保险中应由单位承担的待遇支付责任无法落实。同时，新业态用工的特点导致对新业态从业人员工作时间、工作场所、工作原因难以确定，容易引起工伤认定的纠纷。南通市的灵活就业人员职业伤害保险在实践中就暴露出工伤认定纠纷多的问题。此外，将新业态从业人员纳入工伤保险可能导致新业态从业人员反推劳动关系的存在，并要求平台企业给与劳动关系下的福利待遇，如最低工资、工时、年休假、节假日双倍工资等。这对平台企业不公平，也不利于平台企业的发展。

2.2 在职业伤害的认定上，吴江区按照商业保险公司意外伤害保险中对“意外事故”的界定标准来认定职业伤害，是一种可行的思路

《吴江区灵活就业人员职业伤害保险办法（试行）》明确：“在从事的职业岗位上，因工作原因受到突发的、非本意的、非疾病的事故伤害”是灵活就业人员申请职业伤害保险理赔的条件。这个职业伤害认定要求“因工作原因”受到的伤害，剔除了对“工作时间、工作地点”的要求，可以较好地适应新业态用工的特点。但是，这种界定方法也缩小了职业伤害保险的保障范围。相较于工伤保险，这种界定将职业病排除在外；相较于意外伤害保险，这种界定将非工作场所的意外伤害排除在外。因此，在构建灵活就业人员职业伤害保险时，是否需要保持与工伤保险一样的保障范围值得思考。

2.3 在运行模式上，政保合作是一种很好的探索

政府主办、保险公司经办的模式可以增强社会保险经办力量。保险公司在理赔定损方面的经验提高了职业伤害保险的运行效率。

3 职业伤害保险制度设计

针对新业态从业人员、职业农民、传统灵活就业人员等非正规部门的从业人员，单独构建职业伤害保险是十分必要的，也是可行的。根据这部分从业人员的现实需求制定职业伤害保险制度的参保条件、待遇标准，不受《工伤保险条例》的限制，更加灵活，有利于一揽子解决灵活就业人员的职业伤害保障问题。

3.1 保障对象覆盖所有非正规就业群体

凡是未与任何单位或雇主建立劳动关系（包括事实劳动关系），且不在《工伤保险条例》规定参保范围内，通过提供劳动报酬或收益的人员都可以参加职业伤害保险，不限户籍、不限年龄参保。

3.2 职业伤害认定重点关注是否由“工作原因”引起，放宽对“工作时间、工作地点”的要求

考虑到新业态从业人员工作与生活的边界比较模式，在职业伤害认定上适宜从宽处理，只要不是明显由非工作原因导致的意外伤害都可以。需要新业态从业人员在参保时申报从事的工作，并在工作发生改变后及时通过网络、手机终端或电话、人工服务等多种形式及时变更。

3.3 待遇水平在初期宜低不宜高

在职业伤害认定存在一定困难的情况下，为了保证基金安全，控制道德风险，职业伤害保险待遇水平不宜与工伤保险一致。尽管职业伤害保险和工伤保险两个制度的待遇差异，会对参保人员在制度间的衔接和转换带来一些困难，但是从初期看，这个做法有利于保障职业伤害保险基金的安全和稳健运行。同时，待遇水平与缴费水平相挂钩。待遇水平高，筹资标准就高。因此，确定待遇水平需要进行科学的计算，并充分考虑非正规从业人员的负担能力和参保意愿。

3.4 基金筹集考虑由政府和个人共同负担

政府对城乡居民基本医疗保险基金给予财政补贴的实践证明：政府支持是推动社会保险扩面的有效手段。如果政府财政可以负担，建议在初期可以考虑以政府负担为主，并根据基金收支情况来决定个体缴费额度，以吸引新业态从业人员参保。

3.5 政保合作是职业伤害风险保险一个可行的运作方式

政府、市场、社会、个人共同参与是社会保障治理现代化的要求。在经办管理上，政府与保险公司之间的风险分担机制是激励和约束保险公司行为的关键。保险公司通过提供经办服务，取得经办费用收入，同时承担一定的基金风险。对于基金亏损，保险公司在一定限度内承担亏损金额；若基金有结余，结余的一定比例归保险公司所有。这种模式有助于商业保险机构加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率。

4 总结

工伤保险和职业伤害保险两种制度并存也容易出现制度“碎片化”问题，不利于劳动者在两个制度之间的转换和衔接。基金分设也可能使得职业伤害保险的基金面临较大风险。而且，如果职业伤害保险和工伤保险间待遇悬殊或用工单位的工伤责任差别大，很容易引发企业的“制度套利”行为，尤其是从工伤保险制度向职业伤害保障制度选择，容易破坏现行工伤保险制度秩序。因此，建立职业伤害保险制度需要在充分掌握新经济和新业态用工的发展趋势基础上深入论证，逐步推进，既要有历史的责任、主动作为，又要有“历史耐心”、积极稳妥。