事故调查：跳出“问责” 走向“问题”——访中国安全生产科学研究院原院长刘铁民

文/本刊记者 包冬冬

习近平总书记指出：“安全是发展的前提，发展是安全的保障。”党的十九届五中全会已经明确提出：要统筹发展和安全，建设更高水平的平安中国。在“十四五”乃至更长时期，统筹好发展与安全两件大事，事关国家发展的各领域和全过程，事关国家和人民群众的根本利益。

事故调查与处理，作为安全生产工作中的重要一环，应该如何贯彻落实“统筹发展与安全”这一重要原则？本刊记者专访中国安全生产科学研究院原院长刘铁民，请他提出自己的见解。

本刊记者（以下简称“记”）：刘院长，您好。据了解，近年来，您对比分析过多起典型的生产安全事故，并总结了一些规律。您认为，同类型事故反复发生的根本原因及规律是什么？

刘铁民（以下简称“刘”）：经验告诉我们，对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案，而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。

近年来发生的多起重特大事故的分析结果证明：重特大事故的发生及演变涉及整个经济、社会、文化和技术的复杂过程，不能简单地把事故原因仅仅归咎于谁，或什么方面的责任。大多数重特大事故是在复杂系统内的非线性交互和多元耦合的情况下发生。

简单的事故链模型和因果关系判定方法认为：事故是多个个别事件按时间序列发生的结果，因此就认为：切断失效链就可以防止事故发生。现代系统安全思想则认为：事故缘于系统各部分之间的交互，一般不能归结为单一变量和个别局部失效，而几乎肯定是存在结构性风险（系统性风险）。重大事故灾难与其说是多个独立事件的同时发生，还不如说是系统随着时间向风险增加状态的迁移，复杂系统本质上具有逐渐向风险迁移的特征，这种迁移倾向是可检测和预知，并可以通过适当系统设计和事先设定的风险检测指数来加以控制，防止事故发生。

风险治理和系统安全不是仅仅常规性依据法规和标准就可以获得的安全。法律法规只是安全的基准尺度，不是确保防止事故灾难发生的高端要求，在基线到高端之间存在很大的工作空间。大量事故调查结果一再证明，建立在法规符合性上的安全方法对于非常复杂的系统远远不够，因为常规的法规符合性无法覆盖由于系统的复杂性与涌现性所产生的高度不确定性，也无法刻画具体的工作细节，而且新技术和新情况的不断出现，所产生新的危害也不可能包含在原有法规标准之中。

安全生产作为复杂、开放巨系统，其系统安全的管理思维除强调总体性（总体不等于各部分之和）之外，另一个关注要点是系统的层次性。层次性是系统论、系统工程乃至系统安全的一个基本特征。依据系统安全的理论，安全管理系统应划分为若干个结构或组织层级，安全性是基于上层对下层的约束来实现。

记：您提到，不能简单地把事故原因归咎于谁，或什么方面的责任。请从系统安全的理论出发，深入介绍下这一观点。

刘：各类事故灾难大体上有3 个来源，一是基于自然灾害的，二是基于技术、设备的，三是基于人为的。可见，事故灾难不仅仅是人为的责任事故，而且在人为导致的事故中，由于主观故意违法造成的事故占比更小。简单把事故原因归咎于谁，一出事故就认定为责任事故，既不科学，也不符合事实。

从系统安全的观点来看，重大事故发生是缘于系统约束的失效或反馈失误，这个运动过程不仅仅取决于单一变量或仅仅局部因素的作用。即使整体中某个子系统或局部进行优化，也不能使系统最优。实际上，个别人的失误和局部故障都难以完全避免，但系统结构上的冗余性和容错机制，以及系统环境可以明显降低事故发生的风险。

多年来安全生产实际情况证明，仅仅依靠追究个人责任，虽然可暂时缓解来自社会的压力，解决一些局部或表层的问题，但不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上存在的深层次问题。由于个人或单一因素造成重大事故的概率很低、驱动力也十分有限，而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统结构性缺陷才是导致事故不断诱发，甚至同类事故反复出现的主要原因。

当前，我国安全形势严峻，它所暴露出的问题，决不仅仅是个别单位的管理形式问题，源头主要归因为广泛存在的基础薄弱、体制机制不健全和法治建设缺失，这在我国安全生产领域中具有全局性和普遍性。

历史经验证明：重大事故灾难之后，如果把事故原因一律归于“责任”，即使责任分配非常均衡，追究力度也较合理，充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性，只是接受了教训和找到事故一部分原因。

从风险治理的角度来看，任何一个事故都是可知和可预防的。而对于复杂系统所发生的高度不确定事故，确实很难在事前从时间与空间维度上作出精确、具体感知，并且越是复杂的系统，由于系统脆弱性的潜在，越容易导致系统失效，从而发生重特大事故灾难。相对而言，复杂程度高且紧密耦合的系统发生事故的风险更高。复杂系统可能带来更大的不确定性，并且在多因素紧密性耦合状态下会存在非线性交互，导致事故风险增加。正如著名安全专家詹姆斯·莱森曾指出，“复杂和紧密耦合的系统能够突然涌现严重的意外”。

2015 年6 月1 日发生的“东方之星”号客轮翻沉事件，造成442 人死亡。这起事件主要是因为船体本质安全性能缺乏可靠性。在船体的设计和改造上，存在安全缺陷，在航行安全管理系统上存在明显漏洞和隐患；轮船管理人员风险意识不足和应急准备欠缺，在突发危险的应对上也都存在突出问题。

对这样的案例，应该更加注重查找我们自身存在的问题。尤其是注意事件发生过程中所涌现出来的系统脆弱性，这对于防止同类事故再次发生至关重要。风险治理和系统安全的重要意义，就是要在事故发生之前对可能导致严重意外的风险识别并加以控制，杜绝严重意外发生。

记：近年来，生产安全事故责任追究，一直是大家十分关注的话题。您认为，当前事故责任追究主要存在哪些问题？

刘：法治是安全生产工作最主要、最根本性的措施，对违法行为的惩罚和对重大事故的责任追究自然就成为安全生产法治工作的重要手段，全世界亦然。

我国从建国初期到21 世纪的今天，一直是对重特大生产安全事故的直接责任人实施严格的责任追究。尤其是2001 年4 月21 日，《国务院关于重大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302 号）发布，进一步强化了对领导干部的安全事故责任追究；2007 年4 月，国务院公布了《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院第493 号令），对生产安全事故的报告程序，事故调查处理过程，生产安全事故分级和事故责任的有关要求都作了明确规定，就此形成当前生产安全事故调查与处理的基本制度，对规范我国生产安全事故调查处理工作发挥了重要作用。

从多年实践来看，生产安全事故责任追究对保护广大人民群众的安全与健康，维护法纪的严肃性，提高各级干部安全生产工作的责任和防止重大生产安全事故频发，都发挥了十分重要的作用，已成为推动安全生产法治工作的一件利器。但是，通过对许多重特大事故的调查处理过程的深入分析也发现，如果对责任追究的力度、范围和方法把握失当，也会带来一些负面的效应，使事故责任追究成为一把“双刃剑”。近十几年来，这类问题显现得愈加突出。

首先，过度的事故责任追究无形中加大了安全生产监督管理成本。

当前，我国安全生产监管执法工作的绩效评估体系还没有形成，在安全生产形势严峻的背景下，难免会促进事故责任追究并形成高压态势，在这种高压力、严处理的情况下，干部的安全监管责任加大、成本也同时加大，但其收益却没有相应的增加，形成了成本—收益的严重不对称。

干部无论工作如何辛苦、如何努力，不出事故也没有足够表扬和及时提拔（收益），但一出事故，不论已经付出了多少艰辛的努力，都要追究责任（成本）。这种情况下，可能会造成有些干部为了其自身利益不受损害，或者为了降低其自身利益受损害的概率，会按照政府中心主义的原则处理问题，不断采取高压政策。“一人有病，大家吃药”，这会导致整个社会成本的提高，进而影响经济的运行、产生新的矛盾，出现通常所说的“政府失灵”问题。另外，这种职业的高风险特征，也使安监系统很难吸纳和留住最优秀的干部人才。

为了避免不计社会成本而采取监管措施，应该制定合理的安全监管绩效评价体系，充分调动安监干部的积极性，使干部在实施安全管理时，既要考虑事故造成的损失，也要考虑预防事故所投入的成本，实现社会福利的最大化。

建议，在当前严峻的安全形势下，针对政府及监管人员的问责也需要建立一种类似“汉德法则”的机制，在追究监管责任时，将政府和监管人员的责任与其在事故预防方面所开展的工作联系起来，以促进生产安全事故主动事先风险治理和理性预防机制的形成。据此，应加强在事故发生前失职渎职违法行为的执法监察和处罚的机制，强调责任追究的关口前移。

其次，过分强调事故调查过程中的责任追究，不利于查明事故真相和深度挖掘事故原因。

事故调查的主要任务是通过采集各类证据，分析事故演变过程和对事故发生各种复杂因素的逻辑推理而查明事故真相，应注意尽量避免来自外界过多的介入和干扰，其本质上是基于技术和法律的工作模式。实际上，诉讼的威胁、利益冲突和来自相关方与社会舆论压力等因素，难免可能影响对调查过程和结果判定，使事故调查处理具有了更多政治和道义上的色彩，甚至有减少客观性和公正性的风险，其结果不利于认真总结经验教训，也很难为“亡羊补牢”提供制度改进的依据。

事故调查的另一个目的是依据事故调查中发现的问题，尤其是系统结构上的缺陷，把认识上升为知识，把知识具体化为制度，才可能真正地堵塞漏洞完善系统结构，形成长效机制。

多年来，每当发生重特大事故时，在还没有开展事故调查之前就认定为责任事故。首先，在事故调查开始之前有罪推定和先入为主，在逻辑上不尽合理，这似乎背离了一个普遍公认的事物认定的时间序列的基本原则，这样的认识和方法的另一个弊端是在事故调查之前就设定了方向和目标，必然导致在事故调查中主要任务是查找当事人的失职渎职或违法行为。这本是在事故技术分析过程完成之后启动的工作，却在事故调查之中同时进行，那么，为了避免追究到责任的风险，相关部门或当事人尽量减少或回避自己与事故有关的行为，甚至对一些重要事实隐瞒不报，因为隐瞒的后果远远小于被责任追究的实际风险，这种基于部门和个人趋利避害的判断是显而易见的，除非在制度中规定，真实反映情况不能对当事人增加责任追究的风险。

最后，过度事故责任追究的弊端是会对公众和媒体产生误导。

因为几乎所有的事故都是责任事故，可能会使公众认为：每一起事故都是由于政府的工作不力和干部的失职渎职，这种倾向会不断地削弱基层政府的公信力，同时也可能使公众产生一种错觉，预防事故和应急救援那是政府的责任，与自己关系不大，这两种潜在的倾向对推动全社会的公共安全乃至安全生产工作十分有害。

记：既然事故调查和处理面临着上述难题，我们首先应该从哪里突破？

刘：我认为，当前优先的任务应是对《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493 号令）（以下简称“493号令”）进行修改。

493 号令自2007 年4 月颁布实施至今，已成为安全生产监督管理工作最基本的制度之一。这些年来，我国的经济社会状况已经发生很大变化，493 号令中内容和要求已经明显不适合当前的形势，急需对生产安全事故报告和调查处理工作提出一些修改和创新。建议对493 号令中存在的问题分析和主要修改如下：

首先，在493 号令中，没有明确划分出生产安全事故当事人、安全生产管理者和安全生产执法监督人3 个不同法律主体，因而导致事故调查处理很难分清各自的主体责任，都一概称之为事故责任人，其实这就相当于把运动员、裁判员和教练员（管理人员）混为一谈。这种现象也提示，我国安全生产监督管理体系应进一步明确其代表国家行政执法的主体功能，逐渐淡化其管理的职责，促进安全生产执法监管体系现代化建设。

近几年，我们非常强调失职追责，这里最关键应明确什么是“失”。在2016 年底下发的《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》中已经明确，依法依规制定各有关部门安全生产权力和责任清单，尽职照单免责、失职照单问责。应建立一个制度，让安全执法监督等部门有章可循，切实能做到尽职尽责，而避免失职的出现，既可减少事故发生的风险，也可同时降低被追究责任的风险。

其次，在493 号令的第一章第三条中规定，按照生产安全事故造成的人员伤亡或者经济损失，把生产安全事故划分成特大、重大、较大和一般事故四级。

例如，在本条的第一款，特别重大生产安全事故，是指一次造成30人以上死亡，或者100 人以上重伤（包括急性工业中毒），或者1 亿元以上直接经济损失的事故。按照这一分级方法，把30 人以上死亡或1 亿元以上直接经济损失并列作为事故等级的判定标准，这样的规定在493 号令起草讨论的过程中，就曾引起一些争论。当时有专家认为，经济损失和人员伤亡不是同质事件，不能一概而论。习近平总书记曾指出，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价，并曾多次强调人民至上、生命至上。如果把经济损失也作为事故分级的标准，会造成似乎财产和生命同等重要的错误认识，即所谓出现制度措施的负导向性，明显与总书记“生命重于泰山”的思想不符，已不适用于现代中国社会价值观及现行的政策和法规。

第三，根据493 号令第二十九条，事故调查组应当自事故发生之日起60 日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60 日。给调查工作设立严格时间限制，不仅给事故调查组带来很大的压力，而且难免会影响调查工作的质量，最终影响调查结果的科学性。建议，我国的事故调查时间应该给出一个更加科学的范围，时间应该服从质量。同时，事故调查前期应重视技术调查，基于技术调查结果再进行法律和行政的责任追究。

第四，按照493 号令的规定，我国事故调查组主要以相关政府职能部门的官员和业内专家组成。事故调查过程中缺乏严格的利益回避制度，很多参与事故调查的部门很有可能同时也是相关责任部门。这种做法往往很难保证调查结果的客观中立，给人造成裁判员和运动员合二为一的印象，使得事故调查过程和结果的客观性遭到公众质疑。

事故调查处理必须遵循公开、公正和广泛可信的原则，如果调查结果得不到社会的认同，矛盾可能激化，不但可能造成更大的经济和社会损失，还有可能会影响国家的声誉。

第五，建议在493 号令的修改中增加一些标准化、具体可操作的工作程序。例如，对调查组的分工；现场调查步骤；证据采集的要求；技术分析单位的资质；受害人或受害人亲属提出诉求的方式；司法介入的启动与沟通的方法；事故调查过程的第三方监督与质疑；事故调查结论的公示及公众沟通的规定等。

最后，建议在事故调查后，特别注意将经验教训反馈尽快运用于实践。只有认真地总结经验和教训，并进一步分析其中普遍的规律和突出的问题，在进一步完善制度化的基础上，才能有效地避免同类事故的反复发生。

在采访的最后，刘铁民感慨，我国正处在经济社会发展的重要历史时期，安全生产的体制机制创新方兴未艾，展现了令人鼓舞的前景，我们有理由对生产安全事故调查的制度改革创新有更多的期待。