以事件调查推动危机学习

文/钟开斌

突发事件调查是指对事件发生原因、应对过程等进行客观公正评估，总结经验教训，提出整改措施，避免类似事件再次发生的过程。调查是突发事件应对的重要内容，是新一轮预防与应急准备的开始。发挥好突发事件调查总结经验教训、亡羊补牢、查缺补漏的作用，必须建立健全以调查目标清晰合理、调查主体独立公正、调查过程严谨科学、调查结果充分运用为基本特点的突发事件调查制度。

危机是全民最好的学习时机

重大突发事件具有破坏性与转折性，在造成人员伤亡、经济损失、环境破坏的同时，往往暴露出工作中存在的短板和不足，进而为我们分析问题、解决问题、改进工作提供了契机。“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏。”“危机”是“危”中有“机”，能否转“危”为“机”，关键在于能否从事件中认真调查反思，把教训变为经验。正如一位危机管理研究者所言：“每一次危机本身既包含导致失败的根源，也孕育着成功的种子。发现、培育，以便收获这个潜在的成功机会，就是危机管理的精髓。而习惯于错误地估计形势，并使事态进一步恶化，则是不良的危机管理的典型。”

1945 年5 月31 日，毛 泽 东 同志在党的七大结论中说道：“艰难困苦给共产党以锻炼本领的机会，天灾是一件坏事，但是它里头含有好的因素，你要是没有碰到那个坏事，你就学不到对付那个坏事的本领，所以艰难困苦能使我们的事业成功。”2016 年，习近平总书记在重庆调研时强调：“面对公共安全事故，不能止于追责，还必须梳理背后的共性问题，做到一方出事故、多方受教育，一地有隐患、全国受警示。”我国《突发事件应对法》第六十二条规定：“履行统一领导职责的人民政府应当及时查明突发事件的发生经过和原因，总结突发事件应急处置工作的经验教训，制定改进措施，并向上一级人民政府提出报告。”

应急管理中提及的“六个月改革原理”，指的是在重大灾难发生后，通常有六个月的时间，可供人们开展适合应对灾难需要的各种改革——这些改革在重大灾难没有发生时往往很难推动；不过，重大灾难结束六个月后，再想推动这些改革会再次变得非常困难。为此，全社会应该紧紧抓住这六个月的“机会之窗”，比平时更加密集地学习、更加刻苦地学习、更加有效地学习，真正做到知耻而后勇、知不足而后进。

我国突发事件调查工作存在的短板

我国《突发事件应对法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等相关法律法规均对事故调查作了规定，明确了“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”等事故调查处理原则。不过，从实际工作来看，我国的突发事件调查工作还存在一些突出的短板。

第一，调查理念存在偏差。突发事件调查，首要明确职责使命和任务导向。从价值取向来看，突发事件调查主要分为查实型和问责型两大类：前者是指以查找证据、还原事实为基本取向的调查模式，其目的是“还原事件”；后者是指以界定性质、分摊责任为基本取向的调查模式，其目的是“处理人员”。我国的突发事件调查是一种查实与问责相结合的模式，在调查事实的基础上注重查明相关部门和人员的责任。在实际运作中，这种查实与问责相结合的模式有时会偏离还原事件、接近真相的定位，异化为各方之间相互妥协、分摊责任的过程。

第二，调查主体不够独立。突发事件调查主体的构成，决定着调查工作的公信力。按照调查主体划分，突发事件调查可以分为独立型和自我型两类：前者是指调查机构只对事实真相负责，不受任何其他机构和个人意志的支配；后者是一种由利益相关方主导或参与的调查。根据正当法律程序原则，只有超脱于利益之外的独立视角，才能确保调查客观公正。我国的突发事件调查是一种独立型和自我型相结合的模式，在独立调查的总体法律要求下，相关行业监管部门和行业专家级有限介入，调查组人员与事发单位及行业主管部门有时存在着千丝万缕的关系。

第三，调查过程不尽合理。从实际情况看，突发事件调查分为质量型和速度型：前者强调以质量为先，尽可能科学地还原事件真相，进而提出改进对策；后者强调速度优于质量，结果重于过程，在尽可能短的时间内尽快完成调查，以及时消除社会各方质疑。与速度型相比，质量型调查强调速度服从质量，要科学规划调查方案，科学设定调查进度。我国的突发事件调查是一种质量型和速度型相结合的模式，在追求高质的同时又设置了具体的调查时限，调查过程有时具有短平快的特点，有时出现“调查速度越快越好，被处理的人越多越好、级别越高越好”的现象。

第四，调查结果运用不够充分。从实际情况看，突发事件调查分为回应型和运用型两类：前者是指在认定相关事实和责任后，回应各方质疑，给全社会一个交代；后者是指在调查结果出来后，进行深入反思，针对暴露出来的问题查缺补漏，全面整改，避免重蹈覆辙。突发事件调查要坚持以发现问题、分析问题、解决问题为导向，举一反三，从而有效避免类似事件的再次发生。我国突发事件调查的模式是一种回应型和运用型相结合的模式，有时对调查结果运用得还不够充分，相关事实和责任认定后的整改学习跟进不够，导致有时“好了伤疤忘了疼”，类似的事件重复发生。

提高突发事件调查质量

突发事件调查是一项系统工程，要发挥好其发现问题、分析问题、解决问题的功能，起到举一反三、亡羊补牢的作用，需要按照“四个明白”（查明白、写明白、讲明白、听明白）的总体要求，全面加强突发事件调查制度建设，做到调查目标清晰合理、调查主体独立公正、调查过程严谨科学、调查结果充分运用。

首先，明确以查清事实为主的目标取向。突发事件调查最根本的目的，是还原事件，查找原因，总结经验教训，提出整改措施，做到“发生一起事件、解决一类问题”。明确调查的事实取向，需按照“追问真相比迅速问责更重要，从事件中学习比处理人员更重要”的理念，将技术调查和司法调查适度分离，减少行政因素对技术调查不必要的干预，让事件调查过程成为一个更加讲科学、讲事实、讲证据的过程，避免用简单的政治性问责取代专业的技术性调查。

其次，提高调查主体的相对独立性。提高主体独立性，有利于保证调查过程和调查结果的权威性、公正性、客观性。保障突发事件调查主体的独立性，可以通过3 个方面：赋予调查机构和调查人员独立的法律地位，赋予调查机构和调查人员独立的调查权，切断调查人员与原有单位或派出机构的关系。

再次，确立调查过程的质量导向。突发事件调查是一件费时费力的工作，需要严谨细致、精耕细作，“慢工出细活”。要根据事件的性质、特点、复杂程度以及证据搜寻的难易程度等因素，实事求是、科学合理地设定调查进度，确保调查结论经得起历史检验和时间检验。在调查过程中，要通过公开听证会、讨论会等方式，向被调查对象和公众广泛搜集相关信息，以更全面完整、客观公正地还原事件，发现背后的问题。调查结束后，要通过新闻发布会等方式，向社会公布调查结论，主动接受社会监督。

最后，建立调查结果运用跟踪制度。“不落实等于零。”调查结论出来之后，只有得到很好地运用，才能真起到以查促改、以改促变、以变促进的作用，把“坏事”变为“好事”，真正“在历史的灾难中实现历史的进步”。按照“四不放过”的基本原则和全周期管理的理念，建立事件调查的跟踪反馈和评估制度，动员全社会的力量参与，及时组织开展“回头看”，形成突发事件调查完整闭环，确保问题诊断到位、整改措施落实到位、经验教训学习到位，从而有效防止同类事件再次发生。