降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的品管圈实践

马 欣，王 丽，黄朝萍，张 帅，耿庆文

（北京中医药大学东直门医院，北京，100700）

脑卒中是一种发病率、致残率和致死率均较高的脑血管疾病，而吞咽困难是脑卒中常见且严重的并发症之一［1］，其发病率为 51%～ 78%［2］。脑卒中后吞咽困难如果不能及被发现和治疗，会出现一系列的并发症，增加吸入性肺炎［3］、支气管肺部感染、脱水及营养不良等风险，增加医疗耗费［4］，严重影响患者的预后及生活质量，最终导致病死率增加，给社会及家庭带来沉重负担。因此，早期有计划地根据病情对意识清楚的吞咽障碍患者进行识别与管理，可以有效降低患者致死性并发症的发生［5］，使患者及时得到足够的营养补充，对卒中后身体机能和神经功能的康复有着重要的意义［6］。国内很多研究关于预防脑卒中吞咽障碍患者防误吸对策，主要为吞咽功能训练和饮食方法及种类方面的干预。本研究探讨了品管圈活动降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院脑病二科病房有开放床位25张，收治病种多为脑卒中后恢复期患者。科室有医生8名，护士10名。分析2019年4月—10月（品管圈活动开展后）科室收治的脑卒中吞咽障碍住院患者80例的误吸发生情况，并与2017年2月—6月（品管圈活动开展前）科室收治的80例脑卒中吞咽障碍住院患者的误吸发生情况进行对比。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈成员由2名医生和8名护士组成，护士长担任辅导员，教学助理担任圈长。圈名为“吞咽圈”。圈活动特点为全员积极参与，讨论形式为通过微信在线讨论、现场集合等，会议时间为1 h，会议频率为1～2次/月，狐疑出席率均为100.00%。

1.2.2 主题选定

圈员通过头脑风暴的方式，从脑卒中吞咽障碍康复期患者的护理需求、病理生理特点、进食存在的安全隐患、优质护理服务要求等方面进行思考。采用品管圈活动主题优先次序矩阵法，从上级政策、迫切性和可行性等方面进行主题评价，确定目前迫切需要提升的护理安全问题，最终确定“降低误吸发生率-基于循证思维下脑卒中吞咽患者的早期识别与管理”为本次品管圈活动的主题。

1.2.3 制定活动计划

根据品管圈步骤制定活动计划，包括品管圈活动内容、时间、负责人、品管工具及实施地点。

1.2.4 现状调查及原因分析

数据收集结果分析，通过电子病历查找2017年2月—6月科室收治的卒中吞咽困难住院患者80例，发生误吸20例，误吸发生率25.00%。对发生误吸的患者进行原因总结，主要原因为：进餐用具错误占30.00%（6/20）、未进行评估占20.0%（4/20）、进餐体位错误占15.00%（3/20）、食物性状选择错误占15.00%（3/20）、未进行宣教占10.00%（2/20）、家属依从性差占5.00%（1/20）、注意力不集中占5.00%（1/20），根据柏拉图得出前4项为本次品管圈活动改善重点。

1.2.5 目标值设定

目标值=现状值－改善值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=25.00%－（25.00%×80.0%×88.0%）=7.40%。圈能力计算：每名圈员根据“能自行解决、需要一个单位配合、需要多数单位配合”三项内容进行5、3、1分打分，10名圈员评分的平均分为4.40分，圈能力=4.40/5.00×100.00%=88.00%。目标值为吞咽障碍患者误吸发生率降低至7.40%以下。

1.2.6 真因分析

采用头脑风暴法从人员、制度、方法、设备4个环节分析讨论，采用鱼骨图对20例患者误吸进行分析，见图1。针对所有原因圈员进行5、3、1打分，得出医护人员知识缺乏、患者及家属知识缺乏、患者及家属重视度不够、缺少筛查工具及评估单、进餐方法放错、缺少视频及播音设备为要因。针对要因进行数据查检，患者及家属重视度不够占30.00%，患者及家属相关知识缺乏20.00%，缺少筛查评估表及工具占18.00%，进餐方法错误占16.0%，医护人员知识缺乏占12.00%，缺少视频及广播设备占4.00%，根据柏拉图得出导致误吸发生的真因。

图1 脑卒中患者发生误吸原因分析

1.2.7 制定并落实对策

1.2.7.1 对策一：查检相关指南及文献，制定吞咽障碍筛查评估表，并制定宣教手册。①通过指南检索及证据分级，将SSA[7]（灵敏度77.8%，特异度68.1%）作为吞咽功能评估量表，并制作风险等级床尾卡。②要求新收或转入脑卒中患者24 h内由责任护士进行吞咽功能评估，并进行分级和挂标识牌，确定进食方式，护士动态跟进并在进食前评估，保持患者清醒状态下进食。食物准备应选择合适食物，食物性状与病情相符：如柔软、易变形、有适当粘性、不易松散及不滞留黏膜的食物为佳。③进食时：进食体位要求坐直进食，尽可能接近90°。卧床患者根据实际情况选择30°、45°、60°、80°为进食安全体位，患侧肩下垫一小枕，喂食者位于患者健侧,将食物放于健侧口腔后部。注意进食速度及一口量。一旦发生异常情况，及时报告和处理。④进食后：检查患者口腔内是否残留食物。保持床头抬高≥30 min。

1.2.7.2 对策二：加强相关知识的学习及考核，加大护理人员宣教力度。①人员培训：邀请医生、专科护士授课，讲授脑卒中吞咽障碍的病理、生理特点，吞咽功能的评估、安全进食管理、摄食训练、误吸的风险防范、通过个案护理查房形式，理论结合实际操作。人人通过理论考核与操作考核。②责任护士对吞咽困难患者进行讲解吞咽（摄食）障碍的相关知识、安全进食体位及姿势、风险防范知识、误吸的症状，发生误吸的紧急处理方法等。③将吞咽功能评价标准化，进行实施，并纳入科室质量控制管理。

1.3 观察指标

1.3.1 评价指标

由1名神经科医师和1名责任护士同时判断是否出现以下症状：①误吸：患者是否出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生吸入性肺炎等并发症。②肺部感染：有呼吸道症状，痰多或有脓痰；体温增高（38℃），白细胞计数明显升高者；两肺有湿啰音者；胸部正位片有散在点片状阴影；痰培养检测到致病菌者。上述任意症状出现≥1次，即判断为发生误吸。③安全进食效果评价：患者每天进餐时间由当班责任护士执行吞咽障碍患者进食体位的执行正确率、食物性状是否与病情相符、进食姿势及喂食技、一口量、进食速度、进餐用具等是否符合要求并登记，最后得出统计数据与同期对比。

1.3.2 评价方法

有形成果：品管圈活动目标达标率及进步率，目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100.00%；进步率=（改善前－改善后）/改善前×100.00%。无形成果：在品管圈活动结束前，10名圈员就解决问题能力、沟通协调能力、责任心等6项无形成果进行打分，单项分值1～10分。

2 结果

2.1 有形成果

脑卒中吞咽障碍住院患者误吸发生率由品管圈活动开展前的25.00%（20/80）降低至品管圈活动开展后的5.00%（4/80）。目标达标率=（5.00%－25.00%）/（7.40%-25.00%）=113.64%，进步率=（25.0%-5.00%）/25.0%=80.00%。

2.2 无形成果

品管圈活动后，圈员解决问题能力、沟通协调能力、责任心、自信心、品管手法、积极性均得到提高。见图2。

图2 品管圈活动实施前后圈员综合能力雷达图

3 讨论

通过开展此次品管圈活动，针对脑卒中吞咽障碍患者误吸发生原因，运用头脑风暴法从人员、制度、设备、方法四方面进行分析讨论，确定要因，针对真因制定对策，通过试卷考核，了解医护、医技人员对误吸相关知识知晓率，制定培训计划，进行人员培训，全员考核通过，掌握防误吸相关知识。脑卒中吞咽障碍住院患者误吸发生率由品管圈活动开展前的25.00%（20/80）降低至品管圈活动开展后的5.00%（4/80）。同时，建立吞咽功能评估流程、安全喂食流程指引、鼻胃管流程指引及防误吸流程指引，管理有制度、操作有流程，提高了患者及家属对医护人员的服务满意度。通过制作安全进食宣传册，使患者得到更加专业的健康教育。此外，应用品管圈活动还提高了护士整体素质及综合能力，圈员们解决问题的能力、沟通协调能力、责任心、自信心、品管手法、积极性得到显著提高，品管圈活动促进了医护技之间的紧密合作，发挥了圈员们的自主权、参与权、管理权；应用头脑风暴法提出问题和改进对策，群策群力，同心协力，有效降低了吞咽障碍患者误吸发生率。

品管圈活动规范了安全摄食的各项指标，提升患者安全摄食管理，有效降低脑卒中吞咽功能障碍患者误吸的发生率，同时也提高了圈组成员的综合素质与业务能力，对提升专科护理质量和提高患者及家属对医护人员的服务满意度具有积极意义，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：卒中所致的吞咽困难是误吸肺炎、营养不良等脑血管病常见并发症的原因，给患者及护理者带来沉重负担。该篇论文作者创新性地将品管圈理念应用于卒中后吞咽困难患者的管理中，从问题梳理、解决、评价多维度展现现代管理理念与中医专科护理相结合所产生的作用，为降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生、提高疗效及患者满意度提供新的思路。