急性缺血性卒中患者及家属参与静脉溶栓决策的质性研究*

张学梅，姜丽娟，虞亚蔚

（南通大学附属医院急诊科，南通 226001）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）又称急性脑梗死,是指因脑部血液循环供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化,其占全部脑卒中的70%～80%,每5 年1 次的国家卫生服务调查[1]显示,我国卒中患病率持续增加,已成为中国首位疾病死亡原因,对人们身体健康造成极大的威胁。目前研究[2]公认对发病4.5 h 内经评估符合溶栓指征的患者尽早给予静脉阿替普酶溶栓治疗是改善AIS 不良结局的最有效手段之一。但静脉溶栓治疗有效的时间依赖性强,故指南[3]建议AIS 患者就诊至静脉溶栓用药时间（door-to-needle time，DNT）在60 min 以内。由于溶栓治疗后早期有重要脏器出血等并发症的风险,须患者或家属知晓静脉溶栓的利弊并作出决策方可使用,但患者及家属参与溶栓决策治疗时间过长或知情同意谈话失败[4],使DNT时间延长或限制静脉溶栓的临床应用。因此,本研究拟采用质性研究方法对参与AIS 溶栓决策的患者及家属进行深入访谈,了解他们对静脉溶栓治疗的认知和溶栓决策行为倾向,为后续持续改进溶栓决策质量、改善AIS 的治疗预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样的方法,选取2018年8—12 月南通大学附属医院参与AIS 静脉溶栓决策谈话的患者或家属为研究对象。访谈样本量的确定以深入访谈资料饱和、信息重复出现为止[5],尽可能获取溶栓决策认知和行为相关信息。纳入标准:参与溶栓知情同意谈话并静脉使用阿替辅酶溶栓的AIS 患者或家属；有正常的语言表达能力；愿意参加本研究。最终18 名研究对象接受访谈,受访者的基本资料见表1。本研究通过南通大学附属医院医学伦理委员会审批,研究对象均知情同意并签署知情同意书。

表1 受访者的基本资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 访谈人员由1 名掌握质性研究的研究生和1 名急诊室的卒中护士组成,以质性研究中的现象学研究方法为指导,采用半结构式、开放式提问的形式收集资料。通过文献回顾和专家咨询,根据研究目的设计访谈提纲:（1）作为急性缺血性卒中患者或家属,在溶栓治疗前您对静脉溶栓治疗了解多少？通过哪些途径了解的？（2）当医师跟您谈论静脉溶栓治疗的风险和受益时,您最关心此种治疗方法的哪些方面？（3）您在选择是否静脉溶栓治疗时与人商量了吗？与什么人商量？商量的主要问题是什么？花了多长时间？（4）最终是什么原因让您选择静脉溶栓？确定访谈对象,介绍研究目的、方法和内容,告知访谈过程全程录音。访谈过程中,研究者避免任何诱导式的提示,可适当澄清题目含义,对不明确的内容只做适当的追问,注意观察、记录访谈对象的非语言信息等。

1.2.2 资料分析 每次访谈结束,及时将访谈录音进行转录,结合现场记录内容和受访对象的非语言信息形成文字稿,完成编码、归类,提炼出与本研究相关的主题。采用Colaizzi 现象学资料7 步分析法[6],包括:（1）仔细阅读所有访谈资料；（2）析取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的、有意义的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集、凝练；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别相似观点,升华主题概念；（7）返回受访者,求证真实性。

1.2.3 质量控制（1）访谈前由富有质性研究经验的护理专家对访谈者进行培训,掌握质性访谈方法和技巧；（2）选取的对象具有典型性和代表性；（3）访谈实施者对患者进行访谈、录音,如有疑惑,及时确认；（4）整理好的资料返回被访者求证内容的真实性。

2 结 果

2.1 主题1：卒中患者及家属对溶栓治疗知识普遍欠缺 目前静脉阿替辅酶溶栓是早期AIS 患者最有效的治疗措施,但溶栓治疗需在发病后4.5 h 时间窗内进行,患者在发病后时间窗内就诊成为溶栓治疗的前提条件。本次访谈中所有患者及家属在就诊前对溶栓治疗及时间窗概念一无所知,到院后由医师告知,大部分患者和家属很庆幸自己能在黄金时间内到达医院,有机会接受溶栓治疗。A1:“我爱人凌晨4:00 头疼,起床小便时跌倒,喊她不答应,立即开车送到医院,20 min 的路程。从来没听说过有这么好的治疗药物。”A4:“我爸17:30 干农活时突然头晕,右手臂不能动,就到附近医院看病,当地医院医师说在4 h 内用药可以开通血管,就立即来了。”A6:“我上午10:50 在家搬东西时突然说不出话,出现头晕、头痛,感觉这次的头痛和以前不一样,妻子骑电瓶车送我去医院,在急诊看病时医师说可以溶栓治疗,我很庆幸能在黄金时间内赶到医院。”A9:“我岳父凌晨3:00 上厕所后跌倒,老伴和孙子在家,立即拨打“120”,入院前不知道有静脉溶栓治疗的方法,在急诊看病的时候医师说的。”A11:“我下午16:00 上厕所的时候突然右手、右脚抬不起来,立即打电话给儿子,儿子开车带我去第八人民医院,医师说在时间窗内,上级医院可以静脉溶栓,就立即赶来了,还好在治疗时间内。”

2.2 主题2：卒中患者及家属溶栓决策行为倾向于风险寻求 治疗决策是面对两个或多个不确定的决策结果,个体选择他们认为能达到最佳结果的方案的过程[7]。当与AIS 患者及家属进行溶栓治疗同意沟通时,向其介绍治疗方案并帮助其理解静脉溶栓的风险和收益,有利于患者及家属进行利弊分析,从而做出基于全面考虑的决策。从受访者的表述可以推断患者及家属已经充分了解了溶栓治疗的效果、可能存在的风险以及发生率,明确在选择溶栓治疗时要承担可能会发生严重颅内出血的风险,医疗风险决策中,人们在获益框架下表现为更高的风险寻求[8]。A2:“医师交代溶栓过程中可能会有血栓脱落,增加再次脑梗死的危险,理解医师交代的内容,但是溶栓的成功率可以达到30%,还是选择静脉溶栓。”A5:“医师说在黄金时间内,治疗后可能存在并发症,印象最深的是脑内出血,医师说发生率大概是3%,尽管知道溶栓后有出血的可能,但依然选择接受治疗。A10:“医师说有32%的治疗效果,印象最深有出血,做总比不做好。”A16:“医师说有风险,我们能接受意外,决定溶栓”。

2.3 主题3：溶栓时间窗对溶栓决策的影响 AIS 溶栓治疗的黄金时间为3～4.5 h,即患者从发病、就诊、检查、诊断到溶栓治疗等一系列过程在发病后4.5 h内完成,70%的患者从发病至到院已经花费了3 h,访谈中笔者能感受到时间的紧迫性对溶栓决策的影响。A7:“不知道什么时候发病的,我非常着急。”A8:“医师说在黄金时间内,时间紧迫,我立即签了治疗同意书。”A13:“医师说4.5 h 内有效,价格多贵我们也选择使用。”

2.4 主题4：决策者对溶栓决策时间的影响 在我国现阶段,签署知情同意书一般为患者本人或患者家属甚至患者及家属共同参与。赵瑜[9]发现:获益任务下,患者自我决策和为他人决策差异不明显,但个体为自己做决策较为他人做决策更为冒险,表现为反应时间更短。当患者清醒,有决策行为能力,能当机立断签署知情同意书,同时也发现当患者只有一个子女时,也能很快做出溶栓决策,患者有兄弟姐妹或患者子女多时,需要经过多人商量后再做决定,耗费较长时间,因此,在知情同意沟通实践中应注意规避群体决策的弊端[10]。A6:“医师讲的我都听懂了,自己立即决定,没有与其他人商量”。A5:“与妻姐、妻姐夫商量,大约10 min,一致认为积极治疗总比不治疗好”。A12:“我有3 个子女,儿女们商量了一下,大概15 min,最后儿子签字同意治疗”。

2.5 主题5：信任是快速做出溶栓决策的基础 信任是获得最佳医疗效果的重要保障,患者就医前的初始信任主要是受医院声誉、医院规模等因素的影响[11]。研究[12]表明三级医院的医患信任程度最好。本研究选择的是省属三级甲等医院,是当地区域诊疗中心,患者及家属对医院声誉及专业技术非常认可,信任使患者相信医师的诊疗方案,在医师与其进行溶栓前谈话时,能很快做出溶栓决策。A1:“对大医院非常信任,医师说这种治疗有一定的效果,就采纳医师的建议”。A5:“我们到达急诊室,护士立即安排我爱人躺在担架上,推进抢救室,我的心一下子就踏实了”。A9:“医院治疗过程没有耽搁,我爱人现在能扶着下床走走”。A18:“我（感到）头晕,儿媳妇马上打电话叫救护车送我去附院,现在能自己下床走走、自己吃饭”。

3 讨 论

3.1 多措并举助力大众对卒中的认知 近年来AIS已严重影响我国中老年人身体健康和生命质量,且发病率逐年增加,卒中早期采用静脉溶栓治疗能明显降低患者的致残率,改善预后。虽然《中国脑卒中防治报告2018》[13]显示我国接受静脉溶栓治疗的人数逐年有所增加,但是仍存在严重的治疗延迟。分析原因是大多数患者及家属不知晓缺血性脑卒中的症状和体征,发生后未能及时就医,从而丧失溶栓治疗的机会。卒中患者及家属对AIS 早期溶栓治疗相关信息的了解情况很不理想,调查对象对卒中后溶栓时间窗、静脉溶栓治疗方法知晓率低,与相关研究结果[5]一致。因此应加强卒中溶栓时间窗、溶栓治疗方案以及具有溶栓资质医院的宣传,强化“时间就是生命、时间就是大脑”的概念,提高大众对缺血性脑卒中溶栓治疗相关信息的知晓率。健康管理机构及社区卫生组织应定期对卒中高危人群进行筛查,有针对性地对卒中危险人群及家属开展卒中急救相关知识的宣教,提高患者在发病后时间窗内就诊的比率[14]。

3.2 溶栓疗效概率信息的呈现有助于溶栓决策在溶栓治疗知情同意谈话过程中,医师对溶栓治疗的态度、风险信息呈现对溶栓决策有影响。调查[15]发现≥80.0%的内科医师对评估符合静脉溶栓适应证的AIS 患者首选溶栓治疗,对溶栓治疗的效果持肯定态度,因此医师不会过多强调溶栓并发症的不利影响,而是简明呈现治疗有效率和出血的风险概率,患者及家属对治疗方案进行风险和收益的复杂取舍,最终接受有脑出血等严重并发症的可能性,而选择静脉溶栓治疗,说明治疗有效率的描述对患者及家属更具吸引力,同时也反映医患双方沟通时最重要的行为方式是获得满意的治疗效果[16]。有研究[17]报道无论在收益还是在风险条件下,研究对象对无出血并发症描述的溶栓率均明显高于出血并发症描述的溶栓率。在以后的研究中可以加以尝试,可能会更快获得患者及家属的知情同意。

3.3 强化溶栓时间窗概念对溶栓决策有促进作用患者经过就诊、检查等一系列准备工作耗时较长,留给家属及患者的决策时间非常有限,在这种情境下,患者及家属的思考、判断时间被压缩。研究[18]表明,在有限的时间内,被试者的决策时间耗时更少,患者及家属会尽可能选择在心理上能接受的最安全和有效的治疗方案。在临床上,医师在与患者知情谈话中,4.5 h 或黄金时间不断被患者及家属提及,充分表明患者及家属感受到时间就是生命,必须争分夺秒,尽快做出选择。众所周知,AIS 溶栓时间延长是患者预后不良的独立危险因素,溶栓越早,效果越好。在与患者及家属沟通时,如能根据静脉溶栓耗时长短向患者说明不同的溶栓利弊,协同溶栓时间窗压力,可能会进一步促进患者及家属尽快做出溶栓决策[19]。

3.4 患者参与决策增强决策时效性 随着社会的进步和时代的发展,生物医学向心理、社会医学转变,医学伦理越来越关注患者的权益,临床实践中越发彰显患者参与治疗决策的重要性。患者本人直接感受疾病的困扰,主观意愿上更想参与决策。当多位家属共同决策时,家属之间会反复商量、征求其他人员意见而延迟溶栓时间,或因决策后静脉溶栓效果不佳甚至由此导致病情恶化而受到其他家庭成员的责怪而不敢签署同意书,最终错失溶栓机会。有学者[20]指出,仅仅由家属作出决策的时间显著长于患者及家属共同决策的时间,可以看出患者参与治疗决策时效性更强。因此在临床工作中,应该大力倡导有决策能力的患者参与知情同意谈话,尽可能缩短决策时间。近年来研究[21-22]表明,卒中护士的专业指导以及决策辅助工具的应用可提高患者决策质量。

3.5 卒中中心的建设对溶栓决策发挥积极导向作用 受传统信任观念的影响,患者身处陌生的医院环境在与不认识的医务人员接触时,常借助人际关系与他人之间产生信任联系[23],我国熟人社会人际交往方式同样体现在医疗领域,这就可以解释很多患者在决策溶栓时打电话到处咨询、决策时间延长的原因。脑卒中中心建设是我国提高脑卒中患者救治水平和质量的一种组织化管理模式,随着卒中中心的建立和溶栓绿色通道质量的持续改进[24],诊疗流程的便捷高效、时间就是大脑理念的执行,让患者及家属感受到患者利益至上、短时间内获得最优医疗服务的就医体验,增强患者及家属对医疗机构和医师的信任感,能在最短时间内签署知情同意书。在2019 年中国脑卒中大会上明确指出:以卒中中心为指引,将区域性卒中救治网络建设逐步完善,使患者能在最短的时间内接受溶栓治疗,跑赢脑卒中对大脑的损伤速度,挽救更多患者的生命。

综上所述,本研究采用质性研究的方法对急性缺血性脑卒中患者及家属的溶栓认知及决策行为进行了探讨,提示加大卒中溶栓治疗相关知识的宣传力度、溶栓疗效概率信息的呈现、强化溶栓时间窗概念、鼓励患者参与决策以及卒中中心的建设有助于提高溶栓决策质量,尽快获得溶栓决策。