清热解毒汤加减联合强脉冲光治疗热毒蕴结型痤疮的临床观察

郭 敏，王根林，王春梅，王起恒

（江苏省泰州市中医院，江苏 泰州,225300）

寻常痤疮(Acne Vulgaris，AV)是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男女[1]。其发病机制与遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌繁殖等因素相关[7]。近年来随着人们生活水平的提高，饮食不规律、生活压力大等原因，痤疮患者越来越多[2]。有研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，且病程长，易反复发作。其中约有3%-7%留有瘢痕，可能给患者身心健康带来影响[3]。中医学认为痤疮属“肺风粉刺”、“面疮”等范畴。俗称“青春痘”。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑”[4]。本研究采用王根林主任经验方强脉冲光联合清热解毒汤加减治疗热毒蕴结型痤疮，观察临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6月—2020年5月在泰州市中医药皮肤科门诊就诊患者，从中选取80例热毒蕴结型痤疮患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组和观察组各40例。其中对照组男18例，女22例;年龄18-35岁，平均年龄(24.22±4.96)岁;病程个1个月-4年，平均病程(11.50+8.05)个月;采用Pillsbury 分级法:Ⅱ级19例，Ⅲ级18例，Ⅳ级3例。治疗组男19例，女21例;年龄18-33岁，平均年龄(23.70±4.45)岁;病程1个月－4年半，平均病程(11.73±10.35)个月;采用Pillsbury 分级法:Ⅱ级22例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。2组患者一般资料无显著差异(P＞0.05)。

1.2 西医诊断标准[1]

(1)好发于青少年，皮疹主要发生于颜面和胸背部。

(2)以黑头、白头粉刺、炎症性丘疹、脓疱为主要特点，少数可有结节、囊肿和脓肿。

1.3 中医诊断标准

丘疹、脓疱、结节，色红可伴疼痛，此起彼伏，大便干，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦滑或数。

1.4 纳入标准[3]

(1)患者及其家属签署知情同意书;(2)治疗前1个月内未服用与本研究相同的药物;(3)符合上述诊断标准;发于面部的痤疮(4)年龄在18～40岁之间;(5)根据2019年中国痤疮治疗指南，痤疮分级属于Ⅱ～Ⅳ级。

1.5 排除标准

(1)合并有严重的心、肝、肾等器质性疾病;(2)对治疗药物和强脉冲光过敏或不耐受者;(3)精神障碍不能配合治疗者;(4)妊娠期或哺乳期妇女，以及近期有生育要求者;(6)不符合纳入标准的其他病例。

1.6 方法

(1)对照组患者采用强脉冲光治疗(M22王者之冠，美国科医人公司):术前清洗面部，将介质凝胶涂抹于面部。给患者带上护眼罩，根据每位患者的痤疮程度选择合适的参数(波长640-1200nm，单脉冲，脉宽20ms，能量密度16-20J/cm2)，将治疗仪器对准皮损区域，光斑间重叠区域≤20%。治疗过程中观察患者皮肤终端反应及时调整参数，若患者治疗过程中疼痛难忍，则适当调低参数。治疗完成后，冷敷约10min。

(2)治疗组在对照组基础上加用（泰州市中医院皮肤科自拟方），方剂组成：金银花10g，连翘10g，野菊花15g，蒲公英15g，地丁草15g，丹皮15g，赤芍15g，丹参10g，夏枯草15g，蜈蚣1条，薏苡仁15g，白芷10g 。便秘者加生大黄5g后下;月经不调加益母草15 g;湿热重加茵陈15 g 。用水煎服，1剂/d，早晚饭后0.5 h 服用，疗程1月。

治疗期间嘱两组患者少食高糖、高油、辛辣食物，规律作息。同时勿服用与本病相关的其他药物，按要求及时记录相关状况。

1.7 疗效观察

观察两组治疗前后中医临症积分变化和临床皮损消退情况。

(1)中医临症积分[5］:按皮损程度由轻到重记1～4分，伴有月经不调记2分，伴有便秘记1分，伴有小便黄记1分。

(2)临床疗效判定:皮损消退%=（治疗前皮损个数-治疗后皮损个数）/治疗前皮损个数×100%。痊愈:皮损全部消退或留有色素沉着;显效:皮损消退消%≥70%;有效:30%≤皮损消退%＜70%，无新发皮损;无效:皮损消退%＜30%,或有新皮损出现。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

(3)两组治疗后6个月复发情况：复发率=复发人数/有效总人数×100%。

(4)起效时间：两组患者皮损消退20%所需要的时间。

1.8 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验，以均数±标准差（）表示；计数资料采用χ2检验，以［例（%）］表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医临症积分

治疗前对照组和治疗组中医临症积分无显著差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后对照组与治疗组中医临症积分均降低，与本组治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组降低更多，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组治疗前后中医临症积分比较(,分)

表1 2 组治疗前后中医临症积分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,△P ＜0.05;治疗组与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

2.2 临床疗效

临床痊愈人数对照组10例，治疗组15例；显效人数对照组11例，治疗组15例，有效人数对照组10例，治疗组9例，无效人数对照组9例，治疗组1例。对照组总有效率77.50%；治疗组总有效率97.50%，明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2 组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 复发率

6个月后对照组复发人数10例，复发率32.26%；治疗组复发人数4例，复发率10.26%。两组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 起效时间

对照组起效时间≤10天的9人，10＜起效时间≤20天的17人，20＜起效时间≤30天的14人，平均起效时间17.58±7.14天，治疗组起效时间≤10天的22人，10＜起效时间≤20天的15人，20＜起效时间≤30天的3人，平均起效时间11.38±6.08天。两组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

痤疮是一种多因素综合作用产生的疾病，主要与性激素水平、皮脂的大量分泌、痤疮丙酸杆菌繁殖及毛囊皮脂腺导管异常角化等因素相关。其中痤疮丙酸杆菌能趋化炎症细胞和介质从而诱导并加重炎症反应，是炎性痤疮的首要发病因素[1][6]。目前痤疮的治疗原则有杀菌、去脂、溶解角质、抗炎和调节激素水平[7]。这些治疗有一定的疗效，然而由于抗生素的滥用，痤疮丙酸杆菌耐药的发生率逐渐上升，在许多国家达到65%[8]，严重影响临床疗效。而口服维A酸类药物又可能带来严重不良反应，如皮肤干燥、致畸、血脂异常、肝肾功能损害等，也有极少数人服用后出现抑郁状态[9]。所以对于痤疮的治疗，应充分兼顾疗效和安全性，尽量减少不良反应。

近年来，随着医学美容的快速发展，强脉冲光治疗痤疮成为一种较新颖且安全有效的方法。强脉冲光治疗痤疮主要是通过杀灭痤疮丙酸杆菌和减少皮脂分泌。痤疮丙酸杆菌产生的内源性光敏物质卟啉，其吸收高峰为500-700 nm，本研究选用的640-1200nm 波长包含吸收峰值，可以在不损伤表皮的情况下穿透皮肤，直接作用于卟啉，产生单肽氧自由基，选择性地与细菌细胞膜上的受体结合以破坏细胞膜，杀灭痤疮丙酸杆菌；强脉冲光的光热作用可使毛孔扩张，更多氧气进入，产生等细胞毒作用可进一步抑制痤疮丙酸杆菌繁殖[10-11]；同时，强脉冲光还可改变细胞内酸碱度，干扰跨膜蛋白转运，从而杀灭痤疮丙酸杆菌[12]。另一方面，根据选择性光热作用原理，强脉冲光作用于血管中的血红蛋白，可使血管壁凝固，皮脂腺血供减少，从而抑制皮脂腺的分泌，减少皮脂推积，痤疮形成的微环境受到影响，炎症消退加快，痤疮症状缓解[13-14]。同时，强脉冲光的光热效应可以帮助炎性痤疮后期红色印痕消退[3]，也可以激活成纤维细胞，刺激胶原纤维和弹力纤维再生，受损肌肤逐渐修复，起到改善痘坑、恢复皮肤弹性的作用[15]。

中医学认为痤疮发病病机主要有风热、湿热、热毒、血瘀、痰郁等多种形式。热毒蕴结型以素体阳热为基础，兼夹湿、痰、瘀等病理产物，皮损表现主要为丘疹、脓疱、结节等多种形式，皮疹色红可伴疼痛，此起彼伏，同时可伴有大便干，小便黄。故治疗中以清热解毒汤为基础方，辨证加用祛湿、化痰、活血化瘀之法。方中金银花、连翘、野菊花、蒲公英、地丁草共同发挥清热解毒的作用；取赤芍、丹皮、丹参凉血活血，化瘀散结的功效；蜈蚣、夏枯草、白芷合用，加强消肿散结之功；薏苡仁即可健脾利湿，又能消肿透脓。诸药配伍应用，共同发挥清热解毒，凉血散结之效。蜈蚣善于搜风攻毒，能通十二经，是一味佳品。本方蜈蚣整条入药，用量较大，意在取其息风镇痉，通络止痛，攻毒散结之功效。临床应用发现，无论哪型痤疮，加入蜈蚣均可明显收效。现代药理学研究表明，丹参提取物丹参酮，具有明显的抗雄激素作用，可充分抑制皮脂分泌[16]。蒲公英、金银花、连翘、野菊花具有抑制痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌等多种菌群生长的作用，同时蒲公英可帮助结肠平滑肌有效收缩，加强肠道蠕动，改善便秘[17]。

本研究结果显示，对照组和治疗组对于热毒蕴结型痤疮的治疗均有效，其中治疗组起效更快，中医临症积分的改善及总有效率也明显优于对照组，且6个月后复发率低于对照组。说明强脉冲光联合清热解毒汤加减治疗热毒蕴结型痤疮，即能发挥强脉冲光的光热作用，又能清除患者体内的热、瘀、湿、痰等病理产物，兼顾内外，标本同治，能够显著提高临床疗效，降低复发率。同时，强脉冲光能量均衡稳定，强度可调节，损伤极小，且安全系数高，恢复快无停工期。综上所述，强脉冲光联合清热解毒汤加减治疗热毒蕴结型痤疮临床疗效确切，复发率低，不良反应小，具有一定的临床应用价值。