重庆市血液透析患者门诊医疗费用分析*

廖元江,石 艳,高小玲

(重庆市第九人民医院 400700)

2017年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出要健全重大疾病保障机制，统筹推进相关领域改革。2018年《国家医疗服务与质量安全报告》证实，截至2017年12月31日我国登记在案的血液透析(血透)患者52万余例[1]。如何保障血透患者的治疗质量、优化其医疗费用结构成为研究热点。目前，重庆市三级、二级医院及民营开设血透中心共计200余家，收治透析患者2.5万余人。不同于南京、杭州、河北等省市的单病种结算，重庆市血透诊疗仍采用项目结算。本研究对重庆市某两家三甲医院2018年全年度血透患者的基本资料和门诊费用进行了分析，探讨了重庆市血透患者门诊医疗费用的分布和影响因素，旨在为医疗费用报销方式、费用结构的调整和优化提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集重庆市某两家三甲医院血透中心共计451例血透患者2018年全年度门诊费用资料。排除全年累积住院不超过2周、于2018年后开始透析治疗(即透析治疗不满1年)患者87例，最终纳入364例患者的门诊费用统计资料。

1.2 方法

利用医院信息系统和血透患者管理系统，收集2018年血透患者门诊资料，内容涵盖患者基本信息及费用信息，人口学信息，包括医疗保险类型、年龄、透析龄、并发症、原发病等人口学变量情况。并使用年龄校正Charlson合并症指数基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 人口学变量

364例患者中男204例(56.00%)，女160例(44.00%)；年龄21～85岁，平均(58.44±14.76)岁，55岁以上者占52.75%(192/364)；透析龄19～156个月，平均(64.15±33.38)个月；原发病：慢性肾炎190例(52.20%)，糖尿病损害70例(19.23%)，高血压肾损害42例(11.54%)，多囊肾损害24例(6.59%)，其他免疫系统疾病(如系统性红斑狼疮)所致肾损害14例(3.85%)，其他原因所致肾损害24例(6.59%)；并发症：高血压331例(90.93%)，糖尿病70例(19.23%),心血管疾病177例(48.63%)；医疗保险类型：364例患者已全部实现医疗保险覆盖，享有职工医疗保险346例(95.06%)，享有居民医疗保险18例(4.95%)；Charlson指数2～10分，平均(5.62±1.73)分。

2.2 门诊医疗费用分布

血透患者2018年平均门诊医疗费用为15 8678元，其中药品费用所占比例最高(38.06%)，治疗费和材料费次之，分别占37.05%、22.69%，检查检验费用只占了总费用的0.76%。90.74%的费用由国家医疗保险报销，自费比例低于10.00%，见表1。

表1 门诊医疗费用分布(n=364)

2.3 影响门诊费用的单因素分析

高龄(≥55岁)、职工医保、中长透析龄(≥60个月)、有高血压、有心血管疾病患者所花费的门诊费用较高，原发病为其他的患者门诊费用较低，差异均有统计学意义(P<0.05)；其他原发病种患者门诊费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；性别、是否有糖尿病对医疗费用无模型影响；Charlson指数越高，患者门诊费用越高(r=0.256，P>0.05)，见表2。

表2 影响门诊费用的单因素分析(n=364)

续表2 影响门诊费用的单因素分析(n=364)

2.4 影响门诊总费用、药品、治疗费用的多因素分析

按门诊总费用是否大于中位数赋值作为因变量，从患者一般情况、合并症、原发病、Charlson指数等因素使用单因素分析方法，筛选出有意义的变量来拟合logistic回归模型。年龄大于55岁、透析龄大于60个月、合并高血压、Charlson指数水平高的血透患者门诊总费用较高，见表3。按门诊药品费用、治疗费用是否大于中位数赋值作为因变量，从患者一般情况、合并症、原发病、Charlson指数等因素使用单因素分析方法，筛选出有意义的变量来拟合logistic回归模型。年龄大于55岁、并发心血管疾病的血透患者门诊药品费用更高，合并症Charlson指数越高，门诊治疗费用越高，见表4。

表3 影响透析患者门诊透析总费用的多因素分析

表4 影响血透患者门诊药品总费用、门诊治疗费用的多因素分析

3 讨 论

3.1 探索重庆市血透患者的医疗付费方式

本研究364例血透患者年均门诊费用为15.86万元，远高于国家卫生健康委员会某项目对东、中、西部地区9家三级医院血透患者年均9.47万元的医疗费用测算[2]，也高于河南省10家医院抽样统计的7.07万元[3]和上海9家三级医院测算的10.06万元[4]。其次，在费用结构方面，重庆市血透患者药品费占比高达38.06%，治疗费占37.05%。而大其他省市治疗费用是血透患者门诊费用的主要构成部分，如宗楠[5]对6省血透患者费用的调查结果显示，治疗费占医疗总费用的79.21%。许永建[6]对浙江省某市血透患者的研究结果显示，治疗费占比高达79.79%。第三，本研究结果显示，患者门诊医疗费用报销比例为90.74%，自费比例不到10.00%，与国内相关研究比较[2,7]，重庆市血透患者门诊报销比例更高。

重庆市医保为减轻参保人重大疾病医疗费用负担进行了合理得当的政策安排，血透治疗门诊特定项目保障力度维持在较高水平，基本满足了该类人群的就医需求，有效防止了因病致穷、因病返穷，具有积极、正面的社会效益。但血透患者高水平的门诊费用，也给重庆市医保基金造成了较大压力。这与重庆市对血透患者血透治疗使用项目结算有一定关系，相比按定额支付和单病种结算，项目支付方式无法激励医师与患者自发形成节约医疗成本的内在动力，更有可能出现过度医疗[8]。同时，重庆市血透患者药品费用占比居首位，可能与重庆市医保未对血透患者药费报销比例设特别限制，未对接受肾脏替代治疗与否的2类血透患者药品报销种类做区分有关。在进入肾脏替代治疗后使用部分治疗慢性肾衰竭的药品其实已无太大意义，但医保对血透患者医疗报销整体较好，可能会诱发部分患者的过度医疗行为，进一步增加了市医保的压力。

目前，许多国家均已对血透实行了打包定价支付，如日本、欧洲多国[9-10]，我国多省市也已经试点并推广血透、腹膜透析(腹透)患者单病种结算支付方式，均起到明显控制医疗费用的作用。虽然在试点的过程中单病种结算仍存在缺乏动态调整、难以满足患者差异化需求等问题[11]，但这种结算方式提高了医疗资源利用率，减轻了患者负担和医保基金运行压力，有利于保证医疗事业的长远发展。

3.2 探索血透患者的多学科、一体化诊疗管理

本研究发现，血透患者年龄、透析龄、是否并发高血压、是否并发心血管疾病、Charlson指数得分是影响患者门诊费用、药品费用和治疗费用的主要因素。提示对血透患者的治疗观念应当从单一疾病的诊疗过渡到对患者多学科、一体化的诊疗管理。这样的管理模式可避免患者到不同门诊就诊时治疗、药品和检查的重复，一定程度上避免过度诊疗。其次，多学科一体化的管理模式更有利于对患者并发症的早发现、早干预，可有效降低患者住院时间和住院率，节约医疗成本，从治疗和经济的双角度贯彻一体化诊疗观念[12]。国内已经有团队对血透患者高磷血症、继发性甲旁亢等应用多学科协作一体化管理，均起到了积极的干预效果[13-14]，但尚未见针对血透患者心血管疾病筛查防治方面的文献报道。

3.3 建议

3.3.1从预防源头上降低血透的发生

可采用以医院为龙头的健康教育策略和家庭医生签约服务的方式宣传，加大健康教育宣传力度，向民众提供更多、更优质的肾病预防知识和健康生活方式，以增加民众对肾病的知晓率，从健康行为改变视角减少肾病的发生；同时，还应当努力将现有1～3期的肾病患者努力控制在血透前期，从源头上缩减透析人群队伍。

3.3.2从医保支付方式深化改革

目前，重庆市血透门诊治疗使用项目结算，可能在费用构成上有过诊过治之嫌，建议加快疾病诊断相关分组付费的进程，对此类患者的医疗费用进行精细化、合理化的管控，从而达到规范诊疗，避免医保基金损失，减少患者费用支出的目的。

3.3.3从补偿比例设计上进行优化

建议可采用累进制方式，即对透析费用负担较重的患者给予更高的报销比例，从而体现医疗保障制度的纵向公平，也可将并发症的医疗费用纳入医保，进一步杜绝血透患者家庭的 “因病致贫” 情况。

3.3.4透析政策向腹透倾斜

目前，我国经济发达地区大力推广腹透方式。经测算，腹透费用同比血透费用要低2～4万/人/年[11,15]。同时大量研究指出，就生存率和死亡风险来说，腹透和血透相当，并发症、生理状态和生活质量，腹透更优[16-17]。因此，透析支付政策应当倾向于腹透，需对患者进行合理诱导。