移植肾输尿管狭窄腔内治疗后开放手术的疗效

阮东丽 刘克普 李智斌 王会龙 韩士超 张 更

移植肾输尿管狭窄是肾移植术后最常见的外科并发症,发生率为1%～10%[1-3],增加移植肾失功的风险。移植肾输尿管狭窄原因众多,包括缺血、排斥反应、感染等,以输尿管膀胱吻合口狭窄最为常见[4-5]。近年来,随着腔内技术的不断开展,手术成功率不断提高,且有手术方式相对简单、创伤小、并发症少等优点,移植肾输尿管狭窄越来越多优先使用腔内技术处理。但腔内手术远期复发率较高,对于内镜治疗失败的患者,可选择开放、腹腔镜及机器人手术[6]。本研究收集西京医院腔内手术失败后接受开放手术治疗的11例患者的临床资料、术中、术后及随访情况,总结临床经验,探讨术中困难及术后注意事项。

资料及方法

一般资料2015年12月至2019年9月在西京医院行肾移植手术患者共386例,移植肾积水26例(6.7%),7例患者因轻度肾积水,肾功能无明显异常未处理;2例直接行开放手术治疗;17例患者行腔内治疗,其中6例患者术后恢复良好,11例患者治疗失败或治疗后积水复发行开放手术者纳入本研究。男性9例、女性2例,平均年龄31±3.2岁。原发病为1例IgA肾病,其余10例慢性肾小球肾炎(未行肾活检)。患者均为首次移植,常规Lich-Gregoir法(膀胱外法)吻合移植肾输尿管。

免疫抑制剂方案为:他克莫司/环孢素A+吗替麦考酚酯/麦考酚钠肠溶片+甲泼尼龙三联免疫抑制剂治疗,他克莫司起始剂量为1 mg/(kg·d),环孢素A起始剂量为4.5 mg/(kg·d),根据血药浓度及时调整剂量;吗替麦考酚酯起始剂量为750 mg/d,麦考酚钠肠溶片起始剂量为540 mg/d,甲泼尼龙冲击治疗结束后,口服起始剂量为48 mg/d,减量至16 mg/d维持。

临床表现输尿管狭窄的诊断根据北医三院改进的移植肾输尿管狭窄的分级系统[7]。移植肾输尿管狭窄早期无典型临床症状,偶有局部胀痛表现,多数患者移植肾功能不全时才出现症状[8],包括尿少、突然无尿、血清肌酐(SCr)升高等[9]。

手术处理方法开放手术的方式有移植肾输尿管膀胱再植术、移植肾输尿管-膀胱肌瓣成形术、移植肾肾盂-膀胱吻合术、移植肾输尿管-原输尿管吻合术、移植肾输尿管皮肤造口术等,

统计学方法采用《SPSS 19.0》软件进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

移植肾输尿管狭窄的发生情况10例移植狭窄段位于移植肾输尿管膀胱吻合处,1例因输尿管过长迂曲造成狭窄(表1)。临床表现为移植肾区肿胀不适,SCr逐渐上升,尿量逐渐减少。

手术情况11例患者在开放手术前均行单次或多次腔内治疗(表1),均未成功治疗移植肾输尿管梗阻(图1)。11例患者在腔内手术失败后1～20月行开放手术治疗(具体手术方法详见表1),手术时间2.5～8h,均顺利完成(图2)。

图1 移植肾积水(A:CT冠状位;B:CT轴位)

图2 开放手术步骤A:游离周围组织,寻找扩张的移植肾输尿管;B:游离并离断输尿管;C:游离并打开膀胱;D:移植肾输尿管膀胱再植吻合,并留置双J管

寻找输尿管为手术重点及难点术中均重新放置双J管,根据术中情况留置肾造瘘管、膀胱造瘘管、尿管及移植肾周引流管。对移植肾的输尿管的辨认是手术的难点,是决定手术时长的重要因素。移植肾摆放位置不固定、周围组织黏连以及能否分离出输尿管有效长度亦是手术的难点。

在手术过程中,应尽量缩短寻找输尿管的时间、避免损伤肾蒂、注意对输尿管上段的保护等。(1)沿原切口偏下开口,避开肾蒂区域,减少损伤肾蒂风险。(2)经肾造瘘管置入双J管或支架管作为标记。(3)沿膀胱顶壁寻找输尿管,先游离非粘连区域,再逐步游离粘连区域,自输尿管末端向头端游离输尿管,寻找狭窄段。(4)经造瘘管注入生理盐水,造成人工积水,B超引导下寻找积水及狭窄位置;也可经肾造瘘路通道顺行置入经皮肾镜,以光源作为标记,使移植肾输尿管得以充分显现[10]。

手术疗效9例患者术后恢复良好,复查肾积水较前明显好转,术后3月SCr 104±29.4 μmol/L与术前(285±35.7 μmol/L)相比明显下降(t=16.35,P<0.05)。术后均拔除肾造瘘管及双J管,无明显外科并发症,在后期随访中未出现再梗阻情况。

1例行输尿管松解术,术后拔除双J管后再次出现无尿,定期更换双J管,术后34月移植肾失功,行规律血液透析治疗。另1例SCr升高,按排斥反应治疗无效后行经尿道移植肾输尿管口电切术及移植肾输尿管再植术,术后12月移植肾失功,行规律血液透析治疗。

并发症11例手术均顺利完成,未发生严重出血、损伤髂血管及移植肾血管、血肿等并发症,术后有轻度肉眼血尿,均在3d内消失。1例患者因害怕术后再次狭窄,双J管未及时拔除,于术后3月发生严重泌尿系感染,给予及时拔除双J管,并根据药敏结果给予相应治疗后治愈,术后随访肾积水较前明显改善,SCr维持在正常范围。

讨 论

肾移植术后外科并发症对移植肾功能及患者生活质量有影响,多见移植肾输尿管瘘及移植肾输尿管梗阻。

移植肾输尿管吻合口狭窄的原因多样,根据狭窄发生的时间不同,分为早期狭窄(移植术后1个月内)和远期狭窄(移植术后1个月后)[7,11]。早期移植肾输尿管狭窄比较少见,可能原因是输尿管留置过长、吻合口张力过大、膀胱肌层包埋过紧以及术后吻合口血肿或淋巴瘘压迫等,严谨细致的手术操作可避免绝大部分此类并发症。远期输尿管狭窄较常见,主要是由于输尿管远端缺血、排斥反应、输尿管周围纤维化及病毒感染等。输尿管缺血及纤维化主要原因是取肾或修肾过程中损伤输尿管血液供应及大剂量免疫抑制剂的使用[7,12-14],慢性排斥反应引起的输尿管缺血也是原因之一。因输尿管远端距离肾动脉最短,所有输尿管膀胱吻合口狭窄最常见(75%～90%)[4-5]。在本研究中,11患者移植肾输尿管狭窄的原因包括移植肾输尿管过长、排斥反应、血肿、漏尿及包裹性积液等。

移植肾输尿管狭窄手术的主要方法:传统开放手术、腹腔镜手术及腔内治疗[15]。传统开放手术难度大,但治疗效果确切,手术成功率高。随着泌尿外科腔内手术的不断发展,近年来,移植肾输尿管狭窄首选腔内治疗,文献报道成功率达60%～95%,但远期复发率可高达45%[16]。另有文献报道[6],腔内治疗移植肾输尿管狭窄的手术远期成功率仅有23.08%。但通过腔内技术处理移植肾输尿管狭窄手术方式相对简单,创伤小,并发症少,因此,对于术后早期狭窄、狭窄长度较短、一般状况差或者围手术期风险较高的患者可考虑腔内治疗,但应与患者说明术后再次狭窄的风险[17]。手术方式的不断改进以及新型支架管的开发应用是该技术未来发展的方向[18-20]。对于腔内治疗失败或长段狭窄不适宜行内镜手术者,可选择开放、腹腔镜及机器人手术。手术方式根据术中情况具体选择,目前腹腔镜及机器人手术开展较少,北京大学第三医院曾行全腹腔镜移植输尿管膀胱再植术处理肾移植术后输尿管狭窄,手术成功,患者术后恢复良好,肾积水明显减轻,移植肾血流正常[7]。Malinzak等[21]报道了机器人辅助腹腔镜下成功治疗肾移植术后输尿管狭窄的病例。有研究表明,腹腔镜输尿管再植术与开放手术相比,可达到相近的远期疗效,且具有恢复快、并发症少,术后疼痛轻及伤口微创美观等优点[22-23]。但该术式难度大,对术者腹腔镜技术要求高,需要经验丰富的泌尿外科医生操作。

本研究中腔内治疗后手术成功率仅为35.29%,稍高于文献报道的23.08%[6],究其原因,考虑为未根据移植肾输尿管的狭窄情况进行个体选择,与病例及手术方式的选择有关。45%(6/11)的患者为二次甚至四次腔内治疗,手术费用明显升高,增加患者的经济负担。

开放手术具体手术方式的选择,常规采用移植肾输尿管再植术,若输尿管有效长度不够,可行移植肾输尿管-膀胱肌瓣成形术;对于术中狭窄段特别长,无法探及输尿管的患者,在肾积水末端游离出肾盂后,行肾盂-膀胱吻合术。不建议单纯进行移植肾输尿管松解术,本研究对象中1例患者使用此术式,术后拔除双J管后无尿,定期更换双J管,SCr逐渐升高至血液透析治疗。因此,术中无论是否存在明显狭窄,都应切除有明显纤维化改变的输尿管,以免术后再次狭窄。

术中确保双J管头端进入移植肾肾盂,尾端位于膀胱内,保证术后尿液的充分引流,位置良好的输尿管支架可降低术后输尿管再次狭窄的发生率[24]。术中术后并发症有出血、伤口感染、泌尿系感染、尿液返流及术后漏尿等。术中仔细分离周围组织,避免损伤肾蒂及髂血管可减少出血的发生率;术后充分引流避免吻合口周围积液产生,及时拔管避免管道相关感染;足量抗生素预防感染,并根据尿液培养结果及时调整治疗方案;对于行移植肾输尿管-膀胱肌瓣成形术及移植肾肾盂-膀胱吻合术的病例,防止张力过大造成漏尿,以及漏尿后感染再次狭窄可能,术中留置管路多,需按一定顺序拔管,从下往上逐个拔除。

综上所述,移植肾输尿管狭窄为肾移植术后常见的并发症,对于腔内治疗失败的患者,仍可选择开放手术治疗。术中及术后的适当处理,可减少手术并发症,并降低术后感染及再狭窄发生率,并取得较好的临床疗效。