医联体背景下护理帮扶专科联盟的构建与实施

熊莉娟，徐玉兰，谭 蕾，曹 青，向 莉，苏 洁，黄海燕，熊丹莉，刘义兰*，曹癸兰，普 雯，杨 赛

1.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022；2.武汉市红十字会医院

医疗联合体系又称医联体（medical treatment combination,MTD），是指在一定区域内，以一家综合实力较强的三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体[1]。医联体的建设有利于从根本上改善居民医疗服务可及性，解决看病难、看病贵的问题。在医联体建设工作中，护理是重要的组成部分。《全国护理事业发展规划（2016—2020）》指出，二级以上医疗机构要建立帮扶机制，需通过对口支援、远程培训、在岗培训等方式提高基层护理服务水平[2]。当前，我国专科护理迅速发展，形成了慢性病护理、老年护理、重症护理、母婴护理等多专科共同发展的格局，但同时也存在发展不平衡的局面，优质护理资源主要集中在三级医院[3]。因此，医联体系背景下开展护理专科联盟的建设，提高基层护理服务质量势在必行。我院于2020年5月以医联体单位为对象，打造了区域性护理专科联盟的框架与可持续性实施措施，历经半年，初见成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次医联体护理专科联盟核心医院为三级甲等综合性教学医院，编制床位8 000余张，现有职工1万余名，其中护理人员5 000余名。护理师资力量雄厚，一直承担着研究生、本科、专科等各层次护理教学，多年来对在职护士实行分层培训，形成了新护士、初级、中级、高级及专科护士多层次护理人才结构。近5年来举办国家级及省级继续教育150余项，广泛发挥了三级医院实效性帮扶辐射作用。医院近年来一直在加大医联体内涵建设，尤其是专科联盟建设方面的步伐，力图为人民群众的健康提供有力保障和优质便捷的医疗、护理服务。

1.2 现状调查及管理框架的形成 护理专科联盟成员单位包含了3所二级医院、3所社区医院。3所二级医院共设置病房单元56个，床位1 124张；3所社区医院无病房和床位设置；6所联盟成员医院护理人员共计604名，男45名，女559名；护理部主任3名，副主任9名，护士长60名；副主任护师10名，主管护师41名，护师187名，护士366名。2020年6月1日—6月30日采取现场查看法，对联盟成员医院的护理管理工作、护理教学与考核、护理培训与考核、护士业务能力等进行现场查看并将存在的问题进行记录；6月15日—6月20日选取联盟成员医院护理管理者和护士若干名进行座谈，谈话提纲如下：①您对医院的管理工作存在什么看法？②您对医院的护理教学与培训存在什么观点？③您认为现阶段本院的护士业务能力怎么样？④您对建立护理专科联盟进行专科帮扶存在什么期望？座谈以科室为单位，采取开放式讨论方式，时间控制在20～30 min，3所二级医院每个亚专科联盟选取了3～5名护理人员进行座谈，3所社区医院均选取了3名护理人员进行座谈。座谈中安排专人对谈话内容进行记录，座谈结束后对谈话内容进行主题提取。通过现场查看及座谈搜集到联盟成员医院存在的问题：①护理制度滞后陈旧，护理管理制度基本无更新，护理管理工作无章可循；②护理质量控制体系不健全，护理部无专人负责护理质量控制工作，缺乏明确的三级护理质量控制标准，无护理质量控制反馈；③护士长管理意识薄弱，对护理质量管理流程不熟悉，管理理念仍以经验管理为主，数据化管理和信息化管理能力欠缺；④护理教学培训制度缺乏，教学培训管理组织不健全，缺乏科学的护理教学培训理念，教学方法陈旧落后；⑤临床护理人员配置不足，人员结构配备不合理，帮扶医院床护比不足1∶0.4，临床护理人员以年轻护士居多，缺乏护理经验，且科室人员梯队存在问题，一些科室无中级人员，护理质量和护理安全得不到保证；⑥护士专科护理知识及能力欠缺，帮扶医院缺乏专科护士，护理人员专科护士进修意识薄弱，临床护士缺乏系统的专科护理知识及能力；⑦护士职业认同感较低，人文关怀能力薄弱。针对以上7个问题，我院采取“结构-过程-结果”思维模式，从护理专科联盟组织框架、护理专科联盟护理规章制度与规范、护理人员岗位管理、护理临床专科帮扶、护理质量控制5个方面展开护理专科联盟建设，采用护理管理者能力、护理人员基础护理能力、护理人员专科护理能力、专科护理开展情况等指标对护理专科联盟效果进行评价，且拟采取“计划-实施-反馈-再计划-再实施”的循环帮扶模式，使得护理专科联盟建设可发展持续，具体见图1。

图1 护理专科联盟建设全程管理图

1.3 护理专科联盟建设

1.3.1 护理专科联盟结构建设

1.3.1.1 成立护理专科联盟委员会 主任委员由三级医院护理部主任担任，副主任委员由二级医院护理部主任及社区医院护理部主任担任，委员为各科室护士长。核心单位设立护理专科联盟管理小组，组员分工负责联盟内有关文件的起草与颁发，负责联盟内各成员单位的沟通与协调、宣传等工作。护理专科联盟帮扶采取“包干”制，即核心单位各科室护士长负责与联盟成员医院相应科室对接，根据其临床实际需求制定特色的专科帮扶计划并实施。目前，本护理专科联盟成立了急救、心血管、伤口造口、危重症等12个亚联盟。

1.3.1.2 制定护理专科联盟护理规章制度与规范 首先，根据被帮扶医院层级实际需求，统一联盟成员护理规章制度，核心医院安排专人对联盟成员医院的护理规章制度进行梳理，废止不符合当前发展的护理规章制度，并进行及时更新和补充，护理部及科室护士长组织护士进行学习，督导执行，联盟核心医院定期到联盟成员医院相关科室进行抽查，保证制度的落实。其次，建立护理专科联盟建设管理工作制度，包括教育培训制度、三级质量控制制度、周例会制度、护理会诊制度、考核制度。此外，各亚联盟按实际需求建立《护理专科联盟活动手册》，拟定每周的专科护理帮扶活动计划，包括活动的主题、方式、内容、地点、时间、人物，并由负责人签字。短期专科护理帮扶活动计划能够集中力量，逐个解决临床工作中的现实问题，达到切实提高护理质量的目的。

1.3.2 护理专科联盟建设的过程管理

1.3.2.1 护理人员岗位管理 ①提高护理管理者岗位胜任力。参照“三级医院护士长胜任力”模型[4]，制定护士长培训课程，旨在提高被帮扶医院护士长管理意识与管理能力。每月制定一个培训主题，每月进行2次培训，每次60 min，采取线上或线下方式，以案例教学为主，共累计完成了10次护士长培训，主题包括关注质量与秩序、计划的制定与推行、病房问题解决、沟通与协调、创新与学习能力的培养，此外，要求帮扶医院护理管理者定期参加核心医院护理质量管理培训会，提高护理管理者护理质量管理意识与能力。②完善病区护士分层。参照护理专科联盟核心医院护士分层管理制度，根据临床护士工作年限，将护士分为N0、N1、N2、N3共4个层级，制定不同层级护士的工作职责及考核标准，开展不同层级护士的培训与绩效考核。

1.3.2.2 护理临床专科帮扶 护理临床帮扶采取两条思路进行，一条是“请上来”,另一条是“沉下去”。①“请上来”专科帮扶，即要求帮扶医院每次安排病房护士数量的5%到核心医院进行短期进修，时间为2周，核心医院各专科依据专科知识理论培训与临床实践培训相穿插的总方向，结合对口帮扶专科实际需求制定不同层级护理人员专科进修学习计划与考核计划，如要求N0、N 1级护理人员主要学习临床基础知识与技能，N2、N3级护理人员主要侧重临床专科教学知识与技术以及护理专科管理知识与技术的学习，力求实现帮扶医院每个护士均到核心医院进修学习。②“沉下去”专科帮扶，即核心医院每月安排3～5名护理专家到帮扶医院进行专科指导，这是本专科护理联盟采取的最主要的帮扶方式。“沉下去”具体措施为：护理专科联盟下设置的12个亚专科联盟，其负责人（为核心单位各专科护士长）与被帮扶医院相应病区联系后，根据其具体需求实施专科帮扶。首先，进行专科主题讲座或授课，每2周1次。其次，安排护理骨干到帮扶医院进行临床专科技术的现场演示与指导，每2周1次。例如，危重症亚专科联盟展开“管道固定培训”，首先采取线上的授课，对管道固定的意义、各种管道固定的方法进行理论上的指导，然后，核心医院选派4名护理人员到帮扶医院举办一场“管道固定工作坊”，演示标准化的管道二次固定方法，并在全院推广各种管道固定方法。此外，每周安排1次专科护理查房，提出临床护理存在的问题，指导其进行完善提高。“请进来”和“沉下去”是目前三级甲等医院采用的较多的基层医院对口帮扶策略[5]。有研究证明，这种无缝连接的帮扶措施，能有效为基层医院护理团队培养专科人才，引进新业务、新技术，促进优质护理资源的下沉[6]。

1.3.2.3 护理质量控制 护理质量控制采取“同质化”管理思维，即护理专科联盟核心医院与二级医院建立统一的三级质量控制方法，社区医院则采用二级质控方法。①三级质控由核心医院护理部安排专人对各科室进行质量检查，包括护理文书的书写、急救车的管理、护理人员专科培训覆盖率、基础护理合格率等，将质控所查问题反馈给联盟成员护理部和护士长，片区护士长根据问题进行个案追踪、实时改进，将改进结果再反馈给护理部。②二级和一级质控分别由本院护理部和病区护士长完成，主要针对三级质控存在的问题及科室护理质量与安全进行检查。③护理质量考核。护理专科联盟成立护理质量考核小组，每季度按照护理质量控制标准对专科联盟进行严格的检查，对检查出的问题按照护理质量扣分考核办法执行，此外，每季度对护理人员基础护理及专科护理操作合格率进行考查，两者得分在护理专科联盟内进行排名。④护理质量控制的信息化与可持续化管理。建立护理专科联盟质量控制云端，将护理质量评分标准输入计算机，建立云端数据库，将护理质量检查各种报表输入计算机，进行计算、运行、分析并以报告的形式输出，对质控及质量考核检查出的问题进行PDCA分析，并以此为依据制定下一期帮扶计划，实现护理专科联盟的可持续发展。“同质化”护理管理是当前医联体建设质量控制常采用的方法之一，有利于缓解我国医疗护理资源分配不均的局面。研究证明，在医联体内采用统一规范的护理质量控制体系，有利于帮助医联体内处于弱势的医疗机构提升自身的护理服务水平与质量[7]。

1.4 评价指标 比较护理专科联盟运行前及运行6个月后数据差异以观察其运行效果。①护理管理者能力。采用“三级医院护士长胜任力评价表”[4]对联盟内成员医院护士长护理管理能力进行对比评价。该评价表包含20项评价指标，每项评价指标分4个等级，评分1～4分，总分为20～80分，分值越高代表护理管理者能力越强，其Cronbach'sα系数为0.951，内容效度为0.950。②护理人员基础护理能力。采用核心医院编制的不同层级护士基础护理知识考核问卷，包含60道单选题、20道多选题，满分为100分，取平均分进行比较。③护理人员专科护理能力。以护理专科联盟12个亚联盟为单位，对帮扶医院的护理人员进行专科理论考核和操作考核，理论考核和操作考核满分共100分，得分越高说明护理人员专科护理能力越强，该考核由核心医院命题，帮扶医院各专科护士长监督考核完成，取平均分进行比较。④专科护理开展情况。统计2020年6月1日—12月1日与往年同期帮扶医院专科护士数量、专科门诊开设数量及就诊病人数量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验。

2 护理专科联盟实施初期成效

2020年6月1日—12月1日，本护理专科联盟共进行护理管理者培训10次，参加人数达到69名（100%）；开展包括主题讲座与授课、现场演示与指导、工作坊、教学查房等专科联盟活动共48次；接受进修护士达415人次（77.57%）；安排线上线下考核6场；进行三级质控6次，PDCA护理质量持续改进6次；制定了72项护理专科帮扶计划。护理专科联盟实施后，帮扶医院护理管理者能力、护理人员基础护理能力、专科护理能力、专科护士数量较之前明显提升，差异具有统计学意义。具体结果见表1。

表1 护理专科联盟实施初期成效

3 讨论

3.1 建立护理专科联盟的必要性 目前，医疗共建、帮扶基层已成为国家医疗卫生工作的重点[8]。当前，大型三级甲等综合性医疗机构逐步降低常见病、多发病、慢性病病人的比例，主要承担疑难、复杂、危重病人的诊疗及开展具有较高技术水平的医疗及护理工作，而慢性病病人、康复期病人、老年病病人及常见病、多发病的诊疗更多地会向基层、社区医院下沉，这是今后医疗行业的发展趋势，因此，组建护理专科联盟，提高基层、社区医院护理质量水平，是我国卫生服务行业逐渐向医疗与预防、保健相衔接，注重慢性病预防、治疗、管理相结合，医疗卫生与养老服务相结合方向发展的必然产物，也是我国卫生与健康事业发展从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的推动使然。在新型医疗体制改革形势下，基层和社区医院护理面临的发展问题突出，我院对帮扶医院的护理现状进行调查发现，其护理发展现状与当前国家提出的优质护理服务要求相差较远，主要体现在基础护理服务落实不到位，专科护理服务基本未开展，护理规章制度陈旧，护理管理缺乏科学性等，这就需要三级甲等综合性医院给予全方位的支持和帮助。因此，护理专科联盟的建立，可促进优势护理资源下沉，在人才、技术、设备、制度方面给予全面的可持续的帮扶援助，这是从根本上改善基层、社区医院发展困境的必然之举。

3.2 护理专科联盟发挥的作用 本护理专科联盟已顺利运行6个月，收效显著。首先，帮助联盟成员单位建立了与现代护理发展需求相适应的护理规章制度，完善了护理制度体系；其次，更新了护理管理理念，提高了护理管理者能力，引进了信息化手段和PDCA管理手段，实现了护理质量控制的可追踪性，从而有利于护理质量的可持续提高；再次，培养了护理人才，此次帮扶，专科护士数量较之去年同期实现了108.33%的增长，护理人员基础护理能力与专科护理能力也均有较大程度的提高，护理人员参与进修及培训率达到77.57%，促进了护理人才队伍素质的提高；最后，实现了专科护理质量较大程度的改善，专科门诊数量开设增多，PICC、输液港、造口维护等专科门诊病人数量较之去年同期增长了183.33%，专科门诊的设置不仅给病人带来了方便，而且同时节约了病人的就医时间和就医成本，受到了广大病人的一致好评。总之，护理专科联盟的建立不仅能促进基层医院管理水平及护理质量的提高，而且能给广大病人就医带来方便，促进社会对医疗满意度水平的提高。

3.3 护理专科联盟存在的问题与建议 此次护理专科联盟的运行虽然取得了显著成绩，但也暴露了一些问题。如护理专科门诊开设数量较之前差异无统计学意义，这可能与护理联盟实施帮扶时间较短，而基层医院开设专科门诊涉及较多因素，如地点、人力、财力、制度等影响，导致护理专科门诊在基层医院开设受限有关。有研究显示，基层医院开设护理专科门诊能有效降低并发症发生率、提高病人自我照护意识[9]，可见基层医院开设护理专科门诊是今后的发展方向，这也提示核心医院要在帮助联盟成员医院开设护理专科门诊方面给予人力、物力、技术设备方面的支持。此外，本护理专科联盟采用自行设计的评价指标，容易导致检验结果出现偏倚，提示今后可从护理专科联盟运行效果评价体系方面进行研究。

4 小结

护理专科帮扶联盟的建立可有效促进优质护理资源下沉，帮助基层及社区医院提高护理管理水平、基础护理质量及专科护理质量，且为可持续发展优质举措，亟待深耕。但今后需要在基层医院专科门诊的建立与规范运行方面进行深入扶持，同时，也应该在构建护理专科联盟运行规范、建立科学系统的评价指标体系进行持续性效果评价方面做出不懈努力。