虚拟情景互动训练联合低频重复经颅磁刺激在脑梗死患者中的应用效果分析

赵继红 李会凤 王淑梅 丁培 杨婉婉

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，洛阳市 471002

脑梗死是一种临床常见的脑血管疾病，可引起患者神经功能障碍，造成肢体偏瘫，影响患者的日常活动。临床上主要通过药物治疗来控制脑梗死患者的病情进展，药物治疗可改善患者脑部微循环，减少神经细胞死亡，但不能使患者全面康复，患者需进行康复训练以强化自身的神经、肢体功能[1]。虚拟情景互动训练是一种综合康复疗法，康复训练和情景互动为一体，能有效利用体感技术、自然交互技术、虚拟现实技术等多种技术持续刺激患者，让其产生多种感知反馈，从而达到训练目的[2]。低频重复经颅磁刺激(repeated Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)作为神经电生理技术，不但具有无痛、无损、操作简单等优势，还可在特定的皮质部位利用脉冲磁场重复刺激患者大脑中枢神经系统，改变皮质神经细胞膜电位，从而影响患者的脑内代谢及神经电活动[3]。为探讨低频rTMS联合虚拟情景互动训练在脑梗死患者中的应用效果，本研究选取68例患者进行了干预观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年1月我院收治的脑梗死患者68例为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]诊断标准；首次、单侧发生脑梗死且病情稳定；意识清楚，无运动系统疾病，能全程配合治疗及功能训练。排除标准：合并重要器官功能不全；不耐受rTMS治疗；体内有植入性除颤器、心脏起搏器等，不适合进行rTMS治疗。利用随机数字法将患者分为两组，每组34例。对照组患者女16例、男18例；年龄47～74岁，平均(60.67±2.30)岁；病程1～5个月，平均(3.39±0.14)个月。观察组患者女14例、男20例；年龄49～75岁，平均(60.76±2.32)岁；病程2～6个月，平均(3.37±0.16)个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属了解本研究基本情况，自愿签署干预研究知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行虚拟情景互动训练。打开虚拟康复训练系统(魔迅信息科技有限公司，型号：MotionVREX1.0)及微软3D摄像头，让患者站在系统屏幕前，由治疗师根据患者病情为其选择相关虚拟作业或游戏进行训练，如能够训练患者双上肢协同的击鼓、滑雪、飞翔赛车训练，能够训练患者单侧上肢的蒲公英、守门员、接鸡蛋训练以及能够训练患者单侧上肢或双侧上肢的变魔术、鲨鱼、打排球、引力球、搬运工等训练。每个作业或游戏训练5 min，休息2 min后再继续下一个项目训练，训练20 min/次，1次/d，每周训练5 d，共训练6周。

1.2.2 观察组 在对照组患者干预的基础上进行低频rTMS治疗。经颅磁刺激仪(北京首品康达科技有限公司，型号：TD-MT10 MT20)频率设置为1 Hz，刺激强度为90%运动阈值；患者取坐位并带上耳塞，将仪器治疗线圈与患者头皮相切，调整治疗线圈角度(倾斜30°为宜)，在患者健侧大脑半球M1区缓慢移动线圈，找到运动热点，将线圈中心固定于该热点，让手柄与患者枕部呈垂直状态进行低频rTMS治疗。25 min/次，1次/d，每周治疗5 d，共治疗6周，每天在固定时间进行治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能缺损情况 干预前、干预6周后，应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)[5]分别评估两组患者的神经功能缺损情况。量表有11个项目，满分42分，患者评分越低表示其神经功能缺损程度越轻。

1.3.2 上肢运动功能 干预前、干预6周后，应用Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[6]分别评估两组患者的上肢运动功能。量表共33个项目，满分66分，患者评分越高表示其上肢功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料用x±s表示，组间比较进行独立样本t检验，组内干预前后比较进行配对样本t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后的神经功能缺损情况比较 干预前，两组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周后，两组患者的NIHSS评分均显著降低，观察组患者的评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后的神经功能缺损情况比较 (n，x±s)

2.2 两组患者干预前后的上肢运动功能比较 干预前，两组患者的FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周后，两组患者的FMA评分均显著增高，观察组患者的评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后的上肢运动功能比较 (n，x±s)

3 讨 论

在进行积极的临床治疗后，大部分脑梗死患者的神经功能缺损情况仍十分严重，肢体(尤其是上肢)功能恢复也不理想，这可能与神经细胞无再生功能、损伤后无法修复有关。由于机体神经通路中断后无法再通，因此患者神经功能的恢复依赖于其代偿功能，而功能代偿一般不能自发发展，完全依赖于患者的不断学习和规范康复训练。因此，综合康复治疗在脑梗死患者的肢体功能恢复中有着非常重要的作用。认知治疗、语言功能锻炼、吞咽功能锻炼、运动锻炼、记忆力训练等均是临床治疗脑梗死患者必不可少的训练方法，这对增强患者的移动能力、日常自理能力有着很大的帮助，对患者大脑皮层的激活、中枢神经系统的重建、肌肉症状的缓解、运动功能的恢复均十分重要。

在本研究中，对照组患者给予虚拟情景互动训练，观察组患者在对照组患者训练的基础上给予低频rTMS干预。结果显示，干预6周后，两组患者的NIHSS评分均显著降低，观察组患者的评分显著低于对照组，提示虚拟情景互动训练联合低频rTMS可有效减轻脑梗死患者的神经功能缺损情况。患者在虚拟现实的环境中进行抓握等训练，可以刺激小脑、额、颞、顶等区域，而这些区域均为关键的功能皮质区域，因此虚拟情景互动训练能够通过视觉反馈来激活患者相关皮质区域，从而发挥促进患者神经康复的作用[7-8]。低频rTMS可通过调节双侧运动皮质间的兴奋性失衡来提高患者患侧皮层神经元兴奋性，改变神经元的可塑性，甚至可通过减少离子失衡来减轻患者的神经细胞损伤[9-10]。因此，将低频rTMS和虚拟情景互动训练联合应用于脑梗死患者的综合康复治疗中，可有效减轻患者的神经细胞损伤，有利于促进其神经功能的恢复。干预6周后，两组患者的FMA评分均显著增高，观察组患者的评分显著高于对照组，提示虚拟情景互动训练联合低频rTMS可有效改善患者的上肢运动功能。在虚拟情景互动训练过程中，患者可通过不断调整自身姿势或执行训练项目的特定动作来激活各种感觉信号传导通路，有利于促进脑区神经元的增殖或分化，重组脑神经网络功能，从而促进上肢运动功能的恢复[11-12]。低频rTMS可通过调整脑代谢及神经元兴奋性来有效改变患者脑皮质突触水平，诱导皮质可塑性，从而恢复肢体运动功能[13-14]。因此将虚拟情景互动训练联合低频rTMS应用于综合康复治疗中，可进一步促进脑梗死患者的上肢功能恢复[15]。