中西医治疗肿瘤相关性贫血现状▲

文玲波 韦敏华

1 广西科技大学第二附属医院，柳州市 545006； 2 柳州市中医医院，广西柳州市 545001

【提要】 肿瘤相关性贫血(CRA)是肿瘤患者常见的并发症之一，严重影响治疗效果，降低患者的生活质量，缩短患者的生存期，及时有效地纠正肿瘤相关性贫血对患者的临床治疗至关重要。本文就CRA的发病机制，以及近几年来西医、中医、中西医结合治疗的现状等进行了综述，旨为临床治疗提供参考。

肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)是指肿瘤患者在肿瘤发展的过程中及治疗过程中发生的贫血[1]。CRA的发生会导致患者机体外周血血红蛋白(Hb)水平降低、红细胞(RBC)数量减少、血细胞比容(HT)降低，造成患者机体组织细胞因缺氧而发生病变。CRA会影响肿瘤患者对放疗及化疗的耐受性，降低肿瘤组织对放疗和化疗的敏感性, 患者出现贫血及其他器官形态功能异常等临床症状，如困倦乏力、贫血、头晕眼花、耳鸣或失眠等，严重影响患者的生活质量[2]。CRA是肿瘤患者常见的并发症之一，其发生与患者的性别、肿瘤类型、放疗及化疗等因素相关，其中化疗是导致患者发生CRA的主要因素[3]。流行病学调查结果显示，肿瘤患者CRA的发生率高达49.24%，其中92.84%的CRA患者未得到任何贫血干预和治疗[4]。目前，国际上已有一些针对CRA的治疗方案，但我国针对CRA的治疗指南较少，西医治疗CRA患者主要以输血和使用促红细胞生成素 (Erythropoietin，EPO)类药物为主，患者感染、过敏或血栓形成等副作用较多[1]；中医中药治疗CRA患者以补气补血为主，虽然起效较慢，但安全性较高。如何有效治疗CRA是当前肿瘤临床工作中较为棘手的问题。本文就CRA的发病机制，以及近几年来西医、中医、中西医结合治疗的现状等进行了综述，旨为更好地指导临床治疗。

1 肿瘤相关性贫血的诊断及分级

1.1 CRA的诊断 CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，降低放化疗对肿瘤的敏感性，加剧疾病进展，影响患者的预后和生存质量。因此，尽早诊断CRA，能有效纠正患者初始出现的潜在基础性合并症。CRA对患者的主要影响是降低血液中Hb携带氧气的能力，目前常用和可靠的检测贫血的方法是检测血红蛋白浓度。正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L[5]。由于血红蛋白水平在健康人群中的差异较大，所以难以确定标准的“正常”值；所以中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会根据美国国家综合癌症网络(NCCN)专家组对肿瘤患者的贫血评估，建议将血红蛋白水平≤110 g/L，以及对血红蛋白基线水平高、降幅≥20 g/L的肿瘤患者诊断为CRA。

1.2 CRA严重程度分级 CRA严重程度的分级对肿瘤患者纠正贫血及继续抗癌细胞治疗有着很大的指导作用。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会[5]根据美国国立肿瘤研究所(NCI)、世界卫生组织(WHO)及中国临床肿瘤学会(CSCO)对贫血的诊断及分级标准，结合国内多年的临床实践对CRA的贫血严重程度进行了分级。见表1。

表1 CRA严重程度分级 (g/L)

2 肿瘤相关性贫血的发病机制

2.1 西医对CRA发病的认识 近年来CRA的发病率呈逐渐上升趋势，西医认为诱发CRA的主要原因为机体缺少铁元素、造血或溶血功能严重异常、放疗、化疗等[6]。Macciò等[7]报道，肿瘤患者发生CRA可能与肿瘤刺激体内炎性细胞因子如γ干扰素(IFN-γ)、白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等的释放有关。这些炎症细胞因子会导致铁调素水平升高，而铁调素会减少铁原子的转运，减少铁的吸收，使造血系统对贫血反应迟钝，最终导致肿瘤患者发生CRA。

2.2 中医对CRA发病的认识 贫血在祖国医学中属“虚劳”“血虚”“血枯”等范畴。周仲瑛[8]认为，癌性贫血(即肿瘤相关性贫血)的发生大多是因为肿瘤本身耗精血以自养，导致患者脾肾日益亏虚，气血生化乏源所致。气虚血亏，气不生血，血不载气，加上手术、放疗、化疗药物的毒性伤正，使患者造血功能障碍，新血无以化生；胃气衰败，不能纳谷患者尤为严重,最终导致CRA的发生。治疗CRA患者主要以健脾益肾、补气养血为主，常以八珍汤、十全大补汤为基础。《景岳全书》谓：“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾。后天之本在脾”。脾主运化，肿瘤患者久病耗伤或放化疗伤正后，脾胃损伤，功能失调，不能受纳、运化水谷之精微，气血生化乏源，日久形成贫血。《理虚元鉴》云：“脾为百骸之母，肾为性命之根”；《素问·阴阳应象大论》中有肾主骨生髓之说。认为肾中精气可以化生为元气，促进脾胃化生水谷精微，进而奉心化血，精与血可以互相转化，即精血同源。肿瘤患者肾气不足，髓不得充，不能化生气血，最终出现贫血。吴鑫阳等[9]通过对中医药单药、经典古方、中成药及自拟经验方治疗CRA患者的情况进行总结分析认为，健脾益肾、补气养血可作为主要治疗大法。

3 肿瘤相关性贫血的治疗现状

3.1 西医治疗

3.1.1 输血治疗 输血能够显著改善CRA患者的贫血症状(乏力、面色苍白等)、快速补充Hb和RBC，已成为当前治疗CRA的主要方法之一。但输血治疗仅适用于EPO治疗未得到改善的慢性贫血患者和不能接受EPO治疗的严重贫血患者或者Hb≤60 g/L的患者。输血治疗的缺点比较多，如疗效短暂，会发生输血反应、感染、铁负荷过量及血容量超负荷、血栓形成等，不能作为长期治疗CRA患者的方法[5]。

3.1.2 EPO治疗 EPO是一种激素，主要由肾脏内的管旁间质细胞分泌，能刺激骨髓中原始红细胞的增殖、分化、成熟和释放，调控红细胞的生成。使用EPO治疗CRA患者，无病毒感染风险、耐受性好、简单方便，可明显提高患者Hb水平、减少输血需求、改善临床症状，提高患者生活质量[10]。但EPO治疗也存在发生过敏、红细胞再生障碍性贫血、静脉血栓形成、高血压、神经系统不良反应、高血糖、增加未接受化疗患者死亡风险以及起效慢的等缺点。从CRA治疗指南[1]可知，对肿瘤化疗引起的贫血和非化疗肿瘤相关性贫血患者使用EPO治疗时应有所不同。使用EPO治疗非化疗肿瘤相关性贫血患者要注意的是：(1)由实体肿瘤引起的贫血不推荐使用EPO；但对进行姑息治疗的恶性肿瘤患者，在无明显乏氧症状并欲提高生活质量时，可使用EPO类药物进行治疗。(2)要注意对患者进行缺铁状态的评估并给予适当的补铁治疗，在患者出现绝对性铁缺乏(铁蛋白≤30 μg/L且转铁蛋白饱和度<20%)时需先补铁然后再进行EPO治疗。

3.1.3 补铁治疗 由于肿瘤本身、放射损伤或化疗药物等引起患者肾损伤，持续使用EPO刺激红细胞生成，会导致患者血液中的铁被大量运送至骨髓，从而导致血清铁水平下降，引起功能性缺铁，影响EPO的后续治疗，所以补铁治疗对CRA的治疗极其重要。对绝对性缺铁患者必须给予补铁治疗，目前补铁治疗常用的方法有口服补铁和静脉补铁。口服补铁比较方便，但吸收率较低(约10%左右)，患者胃肠道反应较大，有发生过敏反应的风险；静脉补铁起效迅速，吸收完全，患者无胃肠道刺激症状，但注射使用不方便，患者有可能会出现皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、头痛眩晕等不良反应。在对CRA患者进行补铁治疗时可适当使用叶酸、维生素B12、维生素C等以促进铁的吸收。由于铁剂价格优惠、使用简便，所以补铁治疗已成为CRA患者的长期治疗手段。

3.2 中医治疗 目前，西医治疗CRA患者的方法比较单一，不良反应较多。而中医药防治CRA有一定的优势，具有副作用少、经济实惠等优点，应用越来越广泛。中医治疗CRA患者以健脾益肾、补气养血为主。吴溪洋等[12]报道，CRA患者以虚证及虚实夹杂证为主，可分为气血亏虚证(30.99%)、痰湿内蕴证(29.82%)、气虚血瘀证(25.15%)、脾肾阳虚证(14.04%)，口服健脾益气(参类、炙甘草、茯苓、白术、黄芪)、补血(白芍、当归、阿胶、鹿血等)中药可有效改善CRA症状。张盼等[13]报道，CRA发病主要以虚瘀互结为纲领，以脾肾亏虚和气血不足为本，临床上多以健脾补肾、补血养血的中药如黄芪、补骨脂、炒白术、山萸肉、炒薏苡仁、党参、枸杞子等药物治疗CRA患者。荟萃分析[14]结果显示，使用益气及补血的中草药治疗非化疗肿瘤相关性贫血患者的疗效和安全性良好。对EPO拮抗的CRA患者，采用健脾益肾、气血双补法治疗可以有效改善贫血症状。刘吟宇等[15]报道，当归补血汤加减治疗可显著提高CRA患者的Hb、平均血红蛋白浓度(MCHC)和RBC水平，提高患者机体免疫力；彭涛等[16]采用归脾汤治疗胃癌相关性轻中度贫血患者的结果显示，治疗2个月后患者的血红蛋白、红细胞和机体免疫力均得到明显提高。张程成[17]报道，圣愈汤可以有效提高肿瘤化疗相关性贫血患者的Hb和红细胞比容(HCT)水平，改善患者的生活质量。

3.3 中西医结合治疗 输血、EPO及补充铁剂等西医治疗CRA患者不良反应较多，中医药治疗起效慢、不适合对急性CRA患者进行治疗，中西医结合治疗可取长补短，提高CRA患者的临床治疗效果。王有赐[18]使用经验方(养血汤)联合EPO治疗60例Ⅲ～Ⅳ期肿瘤化疗后CRA患者的结果显示，中西医联合(中药联合EPO)治疗的疗效和治疗安全性明显好于使用单药治疗。项琼等[19]使用益气调血补肾汤联合促红细胞生成素治疗恶性肿瘤贫血患者发现，治疗8周后的观察组患者(使用益气调血补肾汤联合促红细胞生成素治疗)的Hb、血小板(PLT)均明显高于对照组(分别采用益气调血补肾汤或促红细胞生成素治疗)，而且不良反应也得到有效控制。余玲等[20]使用岭南健脾生髓膏方联合EPO治疗CRA患者发现，治疗后患者疲乏、厌食等贫血症状得到改善，输血次数有所减少。肿瘤患者常因放疗、化疗或者肿瘤本身引起机体铁缺乏，导致CRA的发生，单纯口服维生素C和铁元素治疗效果有限。赵维杰[21]报道，维生素C联合针灸(脾俞、胃俞、足三里、三阴交、头维、上星、脾俞；胃俞用针刺补法，足三里用温针灸，三阴交、头维、上星用针刺平补平泻法)治疗缺铁性贫血患者，对促进患者的铁吸收有协同作用，可缩短疗程，取得良好的疗效，由此推测维生素C联合针灸可有效治疗CRA患者。

4 小 结

CRA临床发病率高，严重影响肿瘤患者的临床治疗、预后和生活质量，缩短患者的生存期。中西医结合治疗CRA患者能取长补短，提高临床治疗效果。随着中西医对CRA研究的不断深入，中西医结合治疗有望取得更好的效果，从而显著减少患者的输血需求及不良反应，延长寿命，提高生活质量。