B超引导下臂丛神经阻滞时不同浓度罗哌卡因在老年上肢骨折患者中的临床效果

周红刚 薛雷 徐红梅

(淮安市第一人民医院分院麻醉科，江苏 淮安 223002)

超声引导下臂丛神经阻滞具有更加精确、损伤小、起效快、不良反应少等特点，在临床上得到广泛应用〔1～3〕，与麻醉学科的结合也日趋紧密。罗哌卡因是临床上常见的用于臂丛阻滞的局部麻醉药物，具有安全阈值高、阻滞时间长、起效时间短、不良反应少、麻醉效果好等优点〔4～6〕。且尚无研究表明其与手术过程中出血量，术后患者躁动、切口感染及切口血肿相关。但在老年上肢骨折患者的臂丛神经阻滞中，罗哌卡因容量、浓度尚无统一标准，临床上有多种使用浓度。本研究旨在探讨不同浓度罗哌卡因在老年上肢骨折患者臂丛神经阻滞中的效果。

1 资料方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2019年6月老年上肢骨折患者99例。纳入标准：①拟行B超引导下臂丛神经阻滞及手术治疗；②年龄60～90岁；③美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；④患者遵循本人意愿同意参加本研究。排除标准：①存在精神疾病或沟通障碍；②对使用麻醉药物过敏；③患肢伴有神经损伤。将99例患者采用随机数法随机分为高浓度组(0.500%罗哌卡因)、中浓度组(0.375%罗哌卡因)、低浓度组(0.250%罗哌卡因)。3组年龄、身高、体重、手术时间、出血量、基础体温无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2麻醉方法 术前患者予以禁水4 h，禁食8 h。患者进入诱导室后，予以生命体征监护并记录体温、呼吸、心率、血压。患者取去枕仰卧位，头偏向健侧，患肢完全放松，自然置于身体一侧。予以常规消毒铺单后，首先定位目标神经干。使用6～10 MHz超声探头在前斜角肌外下方滑动寻找类圆形低回声区且将其置于屏幕中央。定位准确后，使用连接延长管的注射针头予以穿刺。进针角度、深度根据B超图像实时调整，并回抽确保无血液回流。同时予以罗哌卡因注射完成神经阻滞，药物平均注入臂丛后外侧和臂丛前上方贴近臂丛神经两处。

1.3时间观察记录 以针刺法判断痛觉是否消失，在罗哌卡因完全注入后至痛觉消失的时间为麻醉起效时间；罗哌卡因完全注入后至痛觉再次恢复的时间为感觉阻滞时间；罗哌卡因完全注入后至患者肩部关节可以自由活动的时间为运动阻滞时间。

1.4感觉阻滞评价 测定罗哌卡因完全注入30 min后感觉阻滞效应。判定区域为肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经所支配区域；判定方法为针刺法；判定标准为完全感觉阻滞(针刺疼痛感完全消失)、部分感觉阻滞(针刺疼痛感减退)、无感觉阻滞(针刺疼痛感正常)。

1.5运动阻滞程度 测定罗哌卡因完全注入30 min后运动阻滞效应。判定方法及标准参照改良Bromage法，分为0～5级,0级为无运动阻滞，可以自由活动；1级为无法对抗重力，抬肘受到限制；2级为曲肘受到限制；3级手腕无法活动；4级为手指无法活动；5级为完全运动阻滞。

1.6麻醉效果评价 患者在手术实施过程中，无疼痛感不需要其他止痛药物治疗或仅需少量止痛药物辅助判定为麻醉效果良好；需要大量止痛药物辅助或需改行其他麻醉方式判定为效果欠佳。记录麻醉不良事件和不良反应发生率。

1.7统计学分析 采用SPSS17.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.13组感觉阻滞效果比较 3组肌皮神经、桡神经、尺神经感觉阻滞效果差异有统计学意义(P<0.05)，正中神经感觉阻滞组间差异无统计学意义(P>0.05)。高浓度组与低、中浓度组相比，在肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经上完全感觉阻滞率均较高，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 3组完全感觉阻滞率比较〔n(%),n=33〕

2.23组运动阻滞效果比较 3组运动阻滞效果差异有统计学意义(P<0.001)。高浓度组5级运动阻滞率显著高于低、中浓度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 高浓度、中浓度组、低浓度组运动感觉阻滞率比较〔n(%),n=33〕

2.33组麻醉时间比较 3组麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动阻滞时间差异有统计学意义(P<0.05)。高浓度组麻醉起效时间短于低、中浓度组，感觉阻滞时间、运动阻滞时间长于低、中浓度组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组麻醉时间比较

2.43组麻醉效果比较 高浓度组麻醉效果优良率(96.97%)显著高于低、中浓度组(66.67%，78.79%)，高浓度组麻醉效果欠佳率(3.03%)显著低于低、中浓度组(33.33%，21.21%)，(P<0.05)。3组中均未出现麻醉不良事件和不良反应。

3 讨 论

神经阻滞对患者损伤较小，起效快，对呼吸系统影响小，在临床上更高效，完全可以满足相应手术需求，在临床上应用广泛〔7～10〕。传统解剖学定位进行臂丛神经阻滞的临床效果，与操作麻醉医师的工作经验、患者的个体差异和解剖变异有很大关系，定位穿刺失败率较高。且反复穿刺操作会给患者带来较大损伤，还常伴有臂丛神经阻滞不全，麻醉效果欠佳，甚至诱发相应并发症。随着B超设备的更新换代，B超图像分辨率与清晰度显著提高，与麻醉学科更加紧密结合〔11,12〕。在超声直视引导下进行神经阻滞，可以清晰显示出臂丛神经，穿刺定位更加精确，麻醉成功率更高。在超声直视引导下进行操作，可以避免损伤胸膜、其他神经和血管，相应的并发症更少〔12～15〕。罗哌卡因是酰胺类局麻药，其结构属于纯左旋体〔16,17〕，其发挥作用的药理学机制为阻断神经纤维细胞膜上的钠离子受体通道，从而导致钠离子无法进入细胞内，抑制神经冲动的产生与传导，实现可逆性的神经阻滞〔18～20〕，可以较好实现感觉神经阻滞与运动神经阻滞分离。当大剂量使用时，可以达到外科麻醉效果；当小剂量使用时，可以实现感觉神经阻滞，伴有或不伴有运动神经阻滞。还具有毒性小，患者耐受好，风险阈值高等特点。且尚无研究表明罗哌卡因与手术过程中出血量，术后患者躁动、切口感染及切口血肿相关。其广泛用于神经阻滞、浸润麻醉、硬膜外麻醉等，特别是无痛分娩〔21～24〕。老年上肢骨折患者进行手术治疗，多采用B超引导下臂丛神经阻滞的麻醉方式，麻醉药物以罗哌卡因为主。但临床上对罗哌卡因应用于老年上肢骨折患者臂丛神经阻滞的浓度尚无明确标准。探索不同浓度罗哌卡因应用效果可以为临床麻醉剂量选择提供参考具有重要意义。