运动干预对乳腺癌幸存者胰岛素影响的Meta分析

李美慧 叶卫兵 吴雷娟

(1浙江师范大学体育与健康科学学院，浙江 金华 321004；2金华广福肿瘤医院乳腺疾病诊治中心)

乳腺癌已成为一种对女性健康有严重危害的恶性肿瘤〔1〕。乳腺癌发病率、死亡率均排名第一〔2〕。据美国癌症协会统计，美国最近十次年报告及最近全球报告的数字显示乳腺癌的发病率呈显著上升趋势，死亡率增长的速度有所变缓，但发病率是依旧较高〔3〕。相比较而言，虽然乳腺癌在我国的发病率较低，但30年来，发病率也已3%逐年递增，并且增长的速度较快，发病率已在我国大城市女性肿瘤中排名第一〔4〕。乳腺癌65岁以上患者比例将显著增加，对老年人的身体健康和生活质量造成严重影响〔5〕。乳腺癌的发病已位居我国女性恶性肿瘤的第一位，并且死亡率位居第六位〔6〕。代谢综合征增加了心血管疾病和乳腺癌的风险〔7，8〕。有研究可以支持代谢综合征与乳腺癌之间的关系〔9〕。美国运动医学协会(ACSM)提倡癌症患者应在能承受的范围内进行身体活动，避免不活动〔10〕。适当的身体活动和良好的饮食习惯能改善代谢综合征患者的各项指标〔11〕。同时，增加适当的身体活动能使胰岛素浓度降低，这将作为改善乳腺癌造成的不良反应的一个潜在介质〔12〕。Stone等〔13〕报道，运动在治疗代谢综合征中起着关键作用。同时，研究发现那些绝经后的超重和肥胖妇女进行有规律的中等强度运动能改善胰岛素指标〔14，15〕。

1 资料与方法

1.1检索策略 本研究检索了中文/英文公开发表的所有随机对照试验，以英文关键词"breast cancer、exercise、survivor、insulin、physical activity、sports"，计算机检索PubMed 、EMBASE、ScienceDirect、CINAHL、 and SportDiscus databases。以"乳腺癌、运动、胰岛素、乳腺肿瘤、运动锻炼、运动训练、身体活动"为中文关键词，计算机检索万方数据资源系统。

文献检索包括4个步骤：①检索相关的系统评价的Meta分析；②在中、英文数据库中检索有关的原始文献，并分析所获文献的题目、摘要、主题词及关键词，进一步的对文献检索的关键词进行确定；③在数据库中检索所有相关的主题词和关键词，若摘要基本符合纳入标准，则进行进一步的查找并下载阅读全文；④通过所获得文献的后附参考文献再进行进一步的相关检索。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究设计，所有关于乳腺癌患者康复期运动干预的随机对照试验；②对象，所有病理诊断被确诊为乳腺癌，并已经完成乳腺癌治疗的患者。干预组为康复期参加运动干预的乳腺癌患者。控制组为同期不进行任何形式运动干预的乳腺癌患者。将研究对象中被归于乳腺癌复发或转移及目前还在接受治疗的患者或非乳腺癌患者的随机对照试验排除；③干预措施，对干预组实施与其康复期对应的短期运动干预。对控制组仅进行正常护理，不实施特殊干预，或控制组试验结束后再进行干预。排除标准：①重复文献；②理论研究包括综述等；③仅有摘要等不完整文献；④非实验类研究；⑤结局数据不充分；⑥文献存在显著错误的结局数据。

1.3结局指标 主要结局指标为乳腺癌患者胰岛素指标。质量评估通过Cochrane Collaboration Recommendations评估纳入文献的偏倚风险，文献的偏移风险包括随机分配、分配隐藏、盲法、丢失结局数据、选择结局报告及其他偏倚。

1.4统计学分析 使用Review Manager5.3软件进行Meta分析。先将数据进行I2检验判断研究间异质性存在与否。若P>0.1，I2<50%则判断为认为多个同类研究不存在异质性，可选择固定效应模型对其进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。

2 结 果

2.1文献筛选 两名研究者根据纳入和排除标准，通过Endnote X9文献管理软件，独立进行文献的筛选。最终选取文献9篇〔15～23〕，基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2纳入文献的方法学评估 每一项纳入的研究都可能存在偏倚风险，通过RevMan5.3偏倚表对纳入的研究进行质量评估，文献的偏移风险包括随机序列产生、分配隐藏、参与者盲法、结局变量评价盲法、丢失结局数据、选择结局报告及其他偏倚。其中，随机序列产生均为低风险；分配隐藏分别包括不明确风险5个，低风险4个；参与者盲法分别包括3个不明确风险，2个低风险，4个高风险；结局变量评价盲法包括1个不明确风险，2个高风险，其余为低风险；丢失结局数据包括2个高风险，其余都为低风险；选择性报告都为低风险；其他偏倚都为低风险。

2.3运动对乳腺癌幸存者胰岛素的影响的Meta分析 根据研究对象分为干预组和对照组。共有9项研究以随机对照实验的研究设计，探讨了运动对乳腺癌幸存者胰岛素的综合干预效果。Meta分析的结果显示：固定效应模型下合并的效应量具有统计学意义〔SMD=-0.99，95%CI(-1.67，-0.32)〕，但I2= 90%(>50%)，P=0.004，提示纳入研究间存有一定的统计学异质性(见图1)。

图1 随机对照实验干预效果的Meta分析

3 讨 论

本研究结果表明，运动干预显著降低了乳腺癌患者的空腹胰岛素水平，说明运动干预有意义。胰岛素在包括乳腺组织在内的人体不同部位的癌变过程中起着至关重要的作用，癌症患者血液中胰岛素浓度较高〔24，25〕,此外，代表血清胰岛素浓度升高的胰岛素抵抗是2型糖尿病患者的主要特征。鉴于空腹胰岛素作为肿瘤发生的促进剂，许多前瞻性研究已经充分证明了癌症与2型糖尿病患者之间的关系〔26〕。高胰岛素血症能大大增加女性患乳腺癌的风险〔27〕。胰岛素浓度升高会引起乳腺上皮增生并且会引起乳腺癌细胞增殖〔28〕。并且空腹高浓度胰岛素或高胰岛素血症会增加癌症复发和死亡率，运动对循环胰岛素水平的影响最为显著〔29，30〕。

本研究对乳腺癌患者运动干预后胰岛素降低的研究结果与之前运动会降低胰岛素水平的研究结果一致。鉴于乳腺癌与肥胖和缺乏运动密切相关〔31〕，胰岛素被认为是调节体力活动对乳腺癌预后的影响因素之一〔32～34〕。本研究在改善胰岛素的同时，血糖浓度的变化是一个尚未确定的因素，若血糖浓度不随胰岛素的降低而升高，则可以说明运动确实可对乳腺癌幸存者起积极作用，就这一点来说还有待探究和分析。然而，还需要样本量较大的随机对照试验，以及根据医学和激素水平不同的乳腺癌幸存者亚组，来证实运动对其他生物标志物的影响。