气肿性膀胱炎3例报告并文献复习

王 盛 周 敏

（江苏省常州市中医医院泌尿外科，江苏 常州 213003）

气肿性膀胱炎（emphysema cystitis，EC）是一种相对少见的泌尿系统感染疾病，其表现为伴有膀胱内积气的膀胱炎症。EC患者的临床表现各不相同，从无症状到严重脓毒症均有报道[1]。该疾病常见于患有严重糖尿病的老年女性人群。尿液细菌学检查常提示为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌以及变形杆菌感染[2]。在辅助检查方面，X线片及CT扫描是确诊EC的主要方法，尤其是CT扫描被认为是诊断EC的金标准[6]。多数EC病例需联合使用抗菌药物治疗，同时予以膀胱引流和积极控制血糖。EC可能会危及患者的生命安全，病死率较高，故早期干预对改善预后尤为重要。

1 病历资料

病例1，患者女性，85岁，因“左下肢皮肤破溃流脓1周”入住普通外科。入院时查体：体温37.2 ℃，第2日体温升至39.1 ℃，腹软，耻骨上区轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。左小腿后部可见3.0 cm×1.0 cm的皮肤溃疡。血常规：WBC为11.94×109/L，中性粒百分比82.6%，尿常规+沉渣；WBC：1 041 UL，RBC 3 534 UL，血糖12.23 mmol/L，血肌酐100.3 µmol/L。腹部CT扫描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱内以及膀胱周围均可见气体影（图1）。考虑膀胱感染。尿细菌培养提示大肠埃希菌生长。综合病情考虑诊断为：气肿性膀胱炎、左下肢皮肤溃疡伴感染，同时合并高血压病、2型糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、左下肢深静脉血栓、红斑狼疮等。患者应用胰岛素控制血糖，并长期口服泼尼松控制红斑狼疮症状。留置三腔气囊导尿管，可见棉絮状混浊尿液，遂给予膀胱持续冲洗，同时应用比阿培南抗感染治疗，控制血糖，予以改善心、肾功能等对症支持治疗。治疗1周后患者发热症状明显改善，改抗菌药物为头孢吡肟治疗5 d，复查腹部CT见膀胱内及膀胱壁、膀胱周围气体基本消失，病情好转。

图1 腹部CT扫描提示膀胱充盈，膀胱壁、膀胱内以及膀胱周围均可见气体影

病例2，患者女性，79岁，因“下腹部疼痛伴发热20 d”入住普通外科。患者有糖尿病史，平素不规则服用降糖药物，未监测血糖。入院时查体：体温36.7 ℃，下腹部膨隆，腹软，轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。血常规：WBC 4.33×109/L，中性粒细胞百分比79.0%，尿常规+沉渣；WBC 1 301 UL，RBC 125 UL，血糖13.49 mmol/L，血钾2.13 mmol/L，血白蛋白25.2 g/L，腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱内均见积气，考虑膀胱炎（图2）。尿细菌培养提示：大肠埃希菌生长。综合病情考虑诊断为气肿性膀胱炎、2型糖尿病。留置三腔导尿管，引出脓性尿液，持续膀胱冲洗，同时应用哌拉西林他唑巴坦治疗1周，患者发热症状好转，2周后复查腹部CT见膀胱内及膀胱壁气体基本消失，病情好转，带导尿管出院。

图2 腹部CT提示膀胱巨大，膀胱壁、膀胱内均见积气

病例3，患者女性，77岁，因“腰痛、左下肢放射痛1个月”入住骨科。入院时查体：体温36.2 ℃，血压91 mm Hg/61 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体型消瘦，下腹部膨隆，压痛，轻度肌紧张，无反跳痛。血常规提示：WBC 18.49×109/L，中性粒细胞百分比93.7%，血肌酐299.8 µmol/L，尿素氮19.61 mmol/L，血糖15.94 mmol/L，血白蛋白20.9 g/L，C-反应蛋白390 mg/L，尿常规+沉渣；WBC 9 318 UL，RBC 1 329 UL，血降钙素原＞100 ng/mL，尿细菌培养及血细菌培养均为阴性。彩超检查：下腹部混合回声团块（考虑膀胱炎症或占位）；腹部CT检查：膀胱炎，膀胱憩室，膀胱内及膀胱壁积气，肠管扩张积气，腹股沟皮下积气（图3）。诊断为气肿性膀胱炎、急性肾衰、2型糖尿病、低蛋白血症、脑梗死。留置三腔导尿管，引出300 mL咖啡样乳糜性尿液后逐渐转为淡红色浑浊尿液，行生理盐水持续膀胱冲洗，口服诺和龙控制血糖，补充白蛋白等治疗，同时给予哌拉西林+他唑巴坦抗感染，患者尿液浑浊有所好转，但出现间歇性发热，改抗菌药物为比阿培南，治疗3 d后复查血WBC 25.7×109/L，中性粒细胞百分比83.7%，患者仍间歇性发热，体温最高达40 ℃，调整抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）+替加环素治疗，但患者因其他原因拒绝继续治疗，自动出院。

2 讨论

气肿性膀胱炎是罕见的复杂性尿路感染疾病，其特征是尿路感染伴有膀胱腔内及膀胱壁内气体。19世纪晚期Eisenlohr在尸检时首次报道了膀胱感染性气肿，Bailey在1961年将该疾病定义为气肿性膀胱炎[3-5]。EC是一种较为严重的尿路感染，总病死率为3%～12%。当EC伴发上尿路感染，气肿性肾盂肾炎时，病病死率达14%～20%。EC常见于患有严重糖尿病的老年女性，其中女性的报告病例数约是男性的2倍。尿路感染的危险因素包括糖尿病、膀胱出口梗阻、慢性尿潴留等，同时也是EC的危险因素。几乎70%的EC患者患有糖尿病[6-7]。导致该疾病发生的病原菌以大肠埃希菌菌（60%）和肺炎克雷伯菌（10%～20%）最为常见。上述细菌可发酵葡萄糖和乳酸，产生各种气体，如氮气、氢气、氧气、二氧化碳等。此外，导致该疾病发生的病原菌还包括产气肠杆菌、奇异变形杆菌、链球菌属、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、产气荚膜梭菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、梭状芽孢杆菌以及热带假丝酵母和烟曲霉。

EC患者的临床表现变化很大，从无症状到严重脓毒症均可见，最常见的症状是腹痛。本文中的3例患者病程中均有腹痛症状，其次为肉眼血尿、排尿困难及发热，有2例患者伴有膀胱刺激症状，1例患者排尿中夹杂气泡。需要引起重视的是高达7%的患者可能无任何症状，此类患者需依靠影像学检查确诊[8-10]。EC病情加重可引起腹腔内感染，甚至感染性休克。

临床医师应充分认识EC，尽早诊断，及时治疗，以降低病死率。由于EC较为罕见，临床表现又较为多变，故诊断比较困难。目前认为CT扫描是诊断EC的金标准，相比之下，膀胱镜并非必要检查。EC患者的CT扫描特点包括膀胱体积增大，膀胱内可见气液平面，外周膀胱壁内可见气体影，散在分布或者环形分布。

该疾病通常采取保守治疗，包括充分的膀胱引流、控制感染及控制血糖等。膀胱引流需使用管径适合的Foley导尿管引流，必要时可留置三腔导尿管，在膀胱内存在大量血凝块或浑浊杂质的情况下，需可给予膀胱持续冲洗，以防止膀胱填塞。在控制感染方面，可按照复杂尿路感染的抗菌药物应用原则，早期可予以经验性抗菌治疗，同时多次留取尿培养及血培养，根据培养结果调整抗菌药物，同时控制血糖。经过保守治疗，多数患者预后良好，少数病情严重患者，需要手术治疗，包括手术清创、腹腔探查甚至全膀胱切除。

综上所述，EC是一种相对少见的泌尿系统感染，其表现为伴有膀胱内积气的膀胱炎症。该疾病的易感因素包括年龄较大、女性和严重的糖尿病。无强烈提示EC的重要临床特征。CT检查是诊断EC的重要方法，虽然EC可能危及生命，但提供早期医疗干预，包括抗感染治疗、膀胱引流和血糖控制，可在不需要外科手术干预的情况下改善预后。