柴胡疏肝散联合心理治疗对脑卒中后抑郁肝气郁结证的临床疗效观察

陈改花 ，郝丽霞 ，裴晋云 ，代启燕 ，秦欢欢 ，郭建赟 ，赵苏鑫 ，张潇岩

（1.山西中医药大学附属医院，山西太原030024； 2.山西中医药大学，山西晋中030619； 3.山西医科大学，山西晋中030604）

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）［1］是指在脑卒中后出现的情感障碍，临床以心境低落、兴趣下降、主动性减退等为主要表现，多伴有躯体化症状，是脑卒中后最常见的并发症。脑卒中具有发病率、致残率、死亡率高的特点，卒中后抑郁情绪使患者各方面的兴趣下降，不能积极主动配合治疗，严重影响患者神经功能缺损的恢复，从而增加了残疾率和致死率［2-3］。据报道，在我国约有50%左右的卒中患者有不同程度的卒中后抑郁［4］，目前发病率仍呈逐渐增加的趋势。因此，我们有必要积极治疗PSD，这将有利于患者的康复，降低患者家庭及社会的经济负担。本研究以缺血性脑卒中后抑郁中医辨证为肝气郁结证的患者为临床研究对象，旨在观察柴胡疏肝散联合心理治疗对卒中后抑郁的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2019 年4 月—2020 年9月山西中医药大学附属医院康复科门诊及住院患者108 例，应用SPSS 25.0 统计软件产生随机分组信息表，随机将患者分为柴胡疏肝散组、心理治疗组和柴胡疏肝散联合心理治疗组（综合治疗组）各36 例。研究过程中1 例患者因复发急性脑梗死病情加重而被剔除。最终纳入病例107 例，其中柴胡疏肝散组中男 23 例，女 13 例；年龄 41～71 岁，平均（59.73±6.30）岁；病程 0.5～5.5 个月，平均（2.54±1.25）个月。心理治疗组男23 例，女12 例；年龄40～71 岁，平均（58.63±5.91）岁；病程 0.5～4.5 个月，平均（2.28±1.13）个月。综合治疗组男 20 例，女16 例；年龄 42～72 岁，平均（57.63±5.82）岁；病程0.5～6 个月，平均（2.73±1.37）个月。治疗前 3 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意，并且患者及其家属均签署知情同意书。

1.1.2 纳入标准 ①符合脑卒中及抑郁的中西医诊断标准，脑卒中的中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］及 1996 年国家中医药管理局制订的《中风病诊断与疗效评定标准》［6］关于中风的诊断标准；西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］。抑郁的中医诊断标准：参照1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［8］中关于郁证及肝气郁结证的诊断标准；西医诊断标准：符合《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》［9］中关于“抑郁发作”的诊断标准；②年龄18 岁~75 岁，性别不限；③继发于脑血管疾病急性期，并且结合CT或MRI 确诊为缺血性脑卒中的患者；④符合抑郁诊断，汉密尔顿量表（HAMD）24 项测试属于轻-中度抑郁的患者，8 分≤总分≤35 分；⑤生命体征平稳，神志清楚，无理解及沟通能力障碍，可配合治疗。

1.1.3 排除标准 不符合上述中、西医诊断标准；发病前合并抑郁症、精神分裂症等严重精神疾病未有效控制，或近2 个月内曾进行过西药抗精神病类药物治疗；生命体征不稳定或合并严重心血管、肝、肾、消化、内分泌、造血系统等严重器质性疾病；排除使用复方降压片、抗精神失常药或口服避孕药等导致的抑郁；易合并感染、免疫缺陷、恶性肿瘤及出血、过敏体质者；妊娠或哺乳期女性；痴呆患者，严重失语或伴有沟通障碍，无法配合完成本研究相关量表评定。

1.2 治疗方法

3 组患者均给予缺血性脑卒中的常规药物治疗加基本的康复训练。在此基础上，柴胡疏肝散组：根据中医辨证服用柴胡疏肝散加减治疗，基础方如下：柴胡 9 g，白芍 12 g，枳壳 9 g，陈皮 9 g，香附9 g，川芎9 g，炙甘草3 g。兼肝郁化火者加黄芩、丹皮、栀子；兼痰浊者加法半夏、茯苓；兼血瘀者加桃仁、红花、丹参；兼失眠者加炒酸枣仁、夜交藤、远志；兼气虚乏力者加黄芪、党参；兼阴虚者加生地、玄参、麦冬。中药由山西中医药大学附属医院中药房提供，煎药房统一煎制。每剂草药煎取药液400 mL，密封包装为2 袋，每袋200 mL。每日1剂，早晚各1 袋，分别于早餐后及晚餐后0.5 h 温服。心理治疗组：给予心理干预治疗，心理评估及治疗均由具有中级资格的心理治疗师专人负责，首先给予患者心理评估，应用汉密尔顿抑郁量表评估患者的抑郁程度，制定有效的心理干预措施，给予相应的心理治疗。每周3 次，每次1 h。综合治疗组：根据中医辨证服用柴胡疏肝散加减联合心理治疗，具体方药及心理治疗方法同柴胡疏肝散组及心理治疗组。

1.3 观察指标

①中医证候评分［8］：根据肝气郁结证进行量化分级评分，将主要症状情绪不宁、胸胁胀满、悲忧善哭、纳差、失眠、大便失调按照病情程度的无、轻、中、重，分别计 0、1、2、3 分。总有效率的判定标准采用尼莫地平法［10］：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，分为3 个等级，显效：临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，30%≤症状积分减少＜70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症状积分减少＜30%；总有效率=（显效＋有效）/总数×100%。②抑郁症严重程度采用24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［10］：0~7 分正常；8~20 分可能有抑郁症；21~35 分肯定有抑郁症；＞35 分严重抑郁症。③神经功能缺损评分（NIHSS）［11］：评分范围为0~42 分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：正常或近乎正常0~1 分；轻度卒中/小卒中1~4分；中度卒中5~15 分；中-重度卒中16~20 分；重度卒中 21~42 分。④Barthel 评分［12］：100 分无需依赖，完全自理，无需他人照护；61~99 分轻度依赖，极少部分不能自理，部分需他人照护；41~60 分中度依赖，部分不能自理，大部分需他人照护；0~40分重度依赖，完全不能自理，全部需要他人照护。分别于治疗前、治疗2 周、4 周后观察评分变化，进行统计学分析，比较3 组的评分差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析：计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对 t 检验，同一时间点的多组间比较采用单因素方差分析进行多重比较，等级资料采用秩和检验，以P=0.05 为检验水准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组患者中医证候评分及HAMD 评分比较

治疗前3 组中医证候评分及HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗2 周、4 周后，与治疗前比较3 组评分均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗 2周、4 周后综合治疗组评分明显低于柴胡疏肝散组及心理治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05），柴胡疏肝散组与心理治疗组比较差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 3 组患者中医证候评分及HAMD 评分比较（分，）

表1 3 组患者中医证候评分及HAMD 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与综合治疗组比较，2）P＜0.05

组别 中医证候评分 HAMD 评分治疗前 治疗2 周 治疗4 周 治疗前 治疗2 周 治疗4 周柴胡疏肝散组 12.61±1.315 7.64±1.2461）2） 5.44±1.4031）2） 14.47±1.576 11.64±1.6101）2） 8.83±0.9711）2）心理治疗组 12.43±1.335 8.26±1.8211）2） 5.83±1.6181）2） 14.62±1.862 11.77±1.6761）2） 8.94±1.2591）2）综合治疗组 12.61±1.498 5.81±1.0911） 4.25±1.4021） 15.39±1.678 10.78±1.5881） 7.47±1.4041）方差齐性（F 值） 0.204 28.909 11.097 2.894 4.460 16.031 P 值 0.815 0.000 0.000 0.060 0.014 0.000

2.2 3 组患者NIHSS 评分及Barthel 评分比较

治疗前3 组NIHSS 及Barthel 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗 2 周、4周后，与治疗前比较3 组NIHSS 评分均呈下降趋势，Barthel 评分呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）；3 组患者治疗 2 周、4 周后评分两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

表2 3 组患者NIHSS 评分及Barthel 评分比较（分，）

表2 3 组患者NIHSS 评分及Barthel 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05

组别 NIHSS 评分 Barthel 评分治疗前 治疗2 周 治疗4 周 治疗前 治疗2 周 治疗4 周柴胡疏肝散组 8.03±1.630 7.0±1.5861） 6.00±1.6211） 63.81±13.740 70.67±12.2121） 77.97±10.8511）心理治疗组 8.37±1.477 6.8±1.0521） 5.37±1.1141） 60.43±13.632 68.14±9.2421） 76.00±7.8401）综合治疗组 8.39±1.573 6.94±1.4531） 5.94±1.4531） 59.86±15.142 70.14±11.9811） 79.14±10.1071）方差齐性（F 值） 0.610 0.197 2.139 0.810 0.496 0.963 P 值 0.546 0.822 0.123 0.447 0.611 0.385

2.3 3 组患者中医证候总有效率比较

3 组患者中医证候总有效率比较经Kruskal-Wallis 秩和检验，得出 χ2=6.776，P=0.034，P＜0.05，说明3 组患者疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后综合治疗组总有效率明显高于心理治疗组及柴胡疏肝散组，综合治疗组疗效最佳，结果见表3。

表3 3 组患者中医证候总有效率比较

3 讨 论

卒中后抑郁是继发于脑血管疾病后最常见的特殊类型的情志障碍性疾病，临床上兼有中风及郁证的双重特征，为中风与郁证的合病。从“因病致郁”角度分析，中风病属本虚标实，患者素体气血不足，脏器虚弱，并有气郁、痰浊、血瘀等病理因素影响气机的升降和出入，使得机体脏气失和，气血失调，因而致郁，正如张景岳《景岳全书·郁证》所言“凡五气之郁，则诸病皆有，此为因病而郁也”。从“情志所伤”角度分析，患者中风后因生活自理能力下降，难以实现自我价值，形成较大心理落差，在情志方面表现为情绪低落，久之情志所伤导致肝气郁滞，继之气不行津液，内生痰邪；又“脾为生痰之源”（清·李用粹《证治汇补·痰证》），木病则不疏土，土壅则痰邪易生，内生之痰久郁化火上扰心神，导致抑郁症状；子病侮母，肝郁日久及肾，肾为先天之本，导致机体气血、阴阳失调，使病情进一步加重。可见，气机郁滞不畅是郁证发生的基础，诱发中风的各种病理因素均可以影响人体气机之运行进而诱发郁证，同样抑郁症状加重也会在一定程度上影响中风的治疗，中风与郁证二者相互交杂、相互影响，临床中如果不予以积极治疗，可形成恶性循环，严重影响患者的康复。由上可见，卒中后抑郁的病位主要在肝，累及心、脾、肾三脏，也与患者的情志关系密切。

“情志不舒、肝气郁结”贯穿疾病发展的始终，宜从肝论治，以疏肝理气解郁为主，如《证治汇补·郁证》所说“皆因气不周流，法当顺气为先”。在治法上注重用“和法”疏肝气、解郁结，并重视各兼症的治疗。临床用“柴胡疏肝散”加减治疗本病，治疗效果显著。柴胡疏肝散出自《景岳全书》［13］，具有疏肝理气之功效，主要用于肝气郁结证。方中柴胡为君药，辛行苦泄，善调肝失疏泄，可疏理气机、调肝解郁。川芎为臣药，辛香行散而行气通滞，素有“血中气药”之称，既配合柴胡行疏肝理气开郁之功，又可调理气血。香附亦为臣药，辛而微苦，辛而散之，苦而疏泄，为肝气郁结之常用药，辅助君药理气疏肝解郁。枳壳既行气消胀又疗痰饮内停，助柴胡疏肝理气为臣药。白芍可养血柔肝，也可清肝泄火，佐助君臣之药疏肝；陈皮理气健脾、燥湿化痰，佐助君臣之药理气，又能化痰，此二味共为佐药。甘草为使药，除和中并调和诸药外，还可补益心气，使心神得安（但不宜用多，过用有助湿壅气之弊）。诸药相合，气畅则郁解，肝气条达，此乃调气以治肝也。现代药理学研究表明，柴胡疏肝散中药物的有效成分有皂苷类、黄酮类、酚酸类及萜类等，可通过调节机体的神经递质、内分泌、抗氧化应激等机制，在抑郁症的治疗中发挥重要作用［13］。现代动物实验研究认为本方很可能通过影响海马神经元的重塑性及磷酸化环磷腺苷效应元件结合蛋白因子（p-CREB）等因子的表达，使得抑郁症行为有明显改善，进而达到抗抑郁的目的［14］。

美国国立精神卫生研究院相关研究推荐，常规的药物治疗合并心理治疗是目前抑制抑郁症发作的有效联用方法［15］。支持性心理治疗应贯穿治疗的全过程，根据患者间的个体差异合理选择心理治疗的方法是对患者进行心理干预的关键。合适的心理治疗可以调动患者的积极情绪，帮助患者以积极的态度来面对疾病，使其发挥正常的心理防御机制，进而改善和消除患者的抑郁症状，主动配合治疗，促进神经功能的康复，尽早进行效果更好。医师临床工作中可以通过沟通、指导、劝解、鼓励、支持、共情等心理干预，通过了解患者的病情及其存在的心理问题，帮助其适应现实环境，充分调动其主观能动性，缓解脑卒中后功能障碍带来的心理危机，改善抑郁症状。患者只有在具备良好的心理素质基础上，才能对自己疾病的过程有一个很好的认识，从而更好地配合康复训练，进而提高自身的生活质量。

本研究表明综合治疗组中医证候有效率更高，可以更好地改善患者的肝气郁结证，但3 组在改善患者神经功能缺损及提高患者的日常生活能力方面比较差异无统计学意义。综合疗法通过减轻患者的抑郁症状，改善心境，进而调动患者接受治疗的积极性，在改善神经功能缺损及提高日常生活能力方面是否比单一的干预方法更具优势，仍需后期随访研究，观察其远期临床疗效。

综上，柴胡疏肝散联合心理治疗是一种中西结合的治疗方法，该方法一方面从卒中后抑郁的内在病机出发，使用柴胡疏肝散来疏理气机；另一方面应用心理治疗重塑患者良好的心理素质，使患者心理状态得以改善，双管齐下改善患者抑郁状态，进而提高患者的生活质量。本课题显示柴胡疏肝散联合心理治疗较单一的治疗方法能更好地改善患者肝气郁结证，减轻卒中后抑郁症状，促进患者神经功能的恢复，提高患者日常生活能力，可以作为一种联合治疗脑卒中后抑郁的方法应用于临床。