我国肿瘤患者静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究概况

张方圆 强万敏 沙永生

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）[1]。DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE），是VTE在不同阶段的表现形式[2]。肿瘤患者是VTE的高发人群，发病率是非肿瘤患者的4~7倍[3]。VTE是导致肿瘤患者死亡的重要原因之一,伴有DVT也给肿瘤患者、家庭和社会带来了沉重的经济负担[4-6]。VTE的预防大于治疗，其中及时准确地进行VTE风险评估是提供正确预防措施的基础和依据[7-8]。概况综述作为一种基于循证的研究方法，可用于探索一类研究的范围、程度和本质，总结和推广研究成果，并指出目前研究存在的不足与差距[9]。考虑到我国对肿瘤患者VTE风险评估量表的研究起步较晚，目前常用的肿瘤患者VTE风险评估量表主要由国外学者制订，如Caprini、Padua和Khorana量表，国内学者则对其进行汉化和预测效果验证。因此，本文采用概况综述的方法对我国肿瘤患者VTE风险评估量表的研究现状进行总结，旨在为今后开展此领域的研究提供参考。

1 资料与方法

本研究严格遵从目前广泛使用的Arksey等[10]提出的概况综述方法学框架，包括确定研究问题，明确相关研究，文献筛选，资料提取，收集、总结和报告研究结果5个步骤。

1.1 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database,CBM）、中国知网（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、万方以及PubMed数据库，收集各数据库自建库起至2019年5月发表的我国研究者针对本土肿瘤患者静脉血栓栓塞症风险评估量表相关的文献资料。采用主题词结合自由词的方式进行检索。检索词包括：“肿瘤/癌症/肿物/肿块”、“静脉血栓形成/静脉血栓栓塞/静脉血栓/VTE/DVT/PE”、“工具/模型/量表”；英文检索词包括：“neoplasms/neoplasia/tumor/tumour/malignancy/cancer/carcinoma”、“venous thrombosis/venous thromboses”、“scale/tool/model”。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究对象 原始文献的研究对象应符合以下标准：①经病理、细胞学或影像学检查确诊为肿瘤；②肿瘤的类型和分期不限；③年龄≥18岁，种族、病程和治疗方式不限；④经多普勒静脉超声检查、静脉造影、X线胸片或CT血管造影检查明确是否发生VTE。

1.2.2 研究主题 VTE风险评估量表在肿瘤患者群体或特定部位肿瘤患者群体中预测效果的验证，以及肿瘤患者群体特异性VTE风险评估量表的构建，如基于Logistic回归分析或Meta分析方法构建模型。

1.2.3 研究类型 前瞻性研究、回顾性研究或Meta分析。

1.2.4 排除标准 ①研究对象为国外肿瘤患者的文献；②VTE诊断标准相关文献；③研究计划书，综述和指南等类型文献；④重复发表的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选的流程首先是通过对获取题录的题目和摘要进行初筛，然后阅读全文进行复筛进而确定符合纳入排除标准的文献。采用自行设计的资料提取表从纳入的文献中提取如下信息：第一作者姓名、文献发表年份、研究类型、样本量、研究对象、VTE类型、VTE风险评估量表、统计方法、研究主题和文献来源等。文献的筛选和资料提取均由2名研究者独立进行并交叉核对，如有争议讨论解决。

1.4 资料整理和总结 通过对提取的资料进行整理和定性总结，重点回答以下几个问题：①普适性VTE风险评估量表在肿瘤患者群体中的适用性如何？②肿瘤外科患者适用的VTE风险评估量表有哪些？③肿瘤内科患者适用的VTE风险评估量表有哪些？④肿瘤患者特异性VTE风险评估量表有哪些？

2 结果

2.1 文献检索结果 初检索获得相关题录439条，通过NoteExpress文献管理软件查重剔除重复文献107篇，之后通过阅读题目和摘要以及阅读全文，经过层层筛选后，最终纳入19篇文献[11-29]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的一般情况 文献来源以期刊为主，共14篇（73.7%），学位论文来源5篇（26.3%）。研究设计多为回顾性研究，有2项研究[18,24]分别采用Meta分析方法进行VTE风险评估模型的构建和验证。研究对象包括肿瘤外科患者、肿瘤内科患者、未细化的肿瘤患者。关于VTE的类型，有2项研究[17,24]为PICC相关的静脉血栓。此外，纳入的研究多为肿瘤患者VTE风险评估模型预测效能的验证，仅有3项研究[22,24,26]探讨了模型的构建。纳入文献信息见表1。

表1 纳入文献一般信息(n=19)

2.3 普适性VTE风险评估量表在肿瘤患者群体中的适用性 纳入的文献中涉及的普适性量表包括Caprini、Padua、Autar和Wells量表，研究的目的均为普适性量表在肿瘤患者群体中VTE风险预测效果的验证，研究间结论较为一致。普适性量表可以用于肿瘤患者VTE风险的评估，其中Caprini、Wells和Autar量表可以用于肿瘤外科患者，Padua量表可以用于肿瘤内科患者。佟彤等[15]采用病例对照研究方法比较Caprini、Wells、Autar以及Padua 4种量表对妇科肿瘤患者术后VTE的预测价值，结果显示4种评估量表对应的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.79、0.84、0.72和0.69，表明Caprini、Wells和Autar量表均具有较好的预测效果。王晓盈等[11]采用回顾性分析方法探讨了Padua、Caprini以及Khorana 3种量表对肿瘤化疗患者VTE的评估性能，研究共纳入伴有VTE者69例以及经匹配后无VTE者69例，结果显示3种量表评估肿瘤内科患者VTE风险的AUC分别为0.82、0.68和0.51，说明Padua的评估效果优于Caprini和Khorana量表。

2.4 肿瘤患者特异性VTE风险评估量表 2项研究[11,21]分别对Khorana量表在肿瘤外科和内科患者群体中VTE的评估价值进行了验证，结果显示该量表均无法有效的对肿瘤患者VTE风险进行预测。1项研究[17]探讨了针对肿瘤患者改良的《PICC相关静脉血栓风险评估表》预测VTE发生的效能，共回顾性分析了行PICC置管的695例肿瘤患者，结果显示该评估表对应的AUC为0.72，具有良好的风险评估效能。共有3项研究构建了肿瘤患者特异性VTE预测模型；许明伟等[22]尝试构建上尿路肿瘤患者腹腔镜术后VTE的临床预测模型，但其仅筛选出VTE的影响因素，缺乏对影响因素的赋分以及风险程度的分级。田旭等[24]基于Meta分析构建肿瘤患者PICC相关性VTE的风险预测模型，共纳入了6篇研究，然后基于Logistic回归模型构建VTE预测模型，可用于计算患者PICC相关性VTE的发病风险，但其实用性有待商榷。贾玲玲[26]采用Logistic回归方法结合Caprini量表构建了新的肿瘤患者VTE评分模型，新模型的AUC为0.70，具有较好的预测效果。

3 讨论

3.1 概况综述方法的适用性和科学性 作为一种知识综合方法，概况综述具有推进医疗保健实践、政策发展的潜力，已成为一种越来越流行的综合研究证据的方法[30]。目前，概况综述已广泛应用于医疗保健和护理等领域[31-32]。VTE的预防日益受到重视，美国医疗保健研究与质量管理部门发表声明，指出VTE的预防性治疗是最重要的措施，而VTE的风险评估是指导预防性治疗的关键[7]。考虑到我国在此领域起步较晚，因此在探索肿瘤患者VTE风险评估量表这个比较新的领域或主题时，系统评价很难开展，而概况综述则能很好地解决这个问题[33]。

3.2 我国肿瘤患者VTE风险评估量表相关研究尚处于起步阶段 通过数据库检索到已发表的我国肿瘤患者VTE风险评估量表相关研究仅19篇，说明我国对肿瘤患者群体VTE筛查的重视程度不够。尽管现有的研究显示普适性量表，如Caprini、Wells和Padua量表可以用于肿瘤患者VTE风险的评估。但是，有研究者指出Caprini量表对于肿瘤患者VTE风险评分可能偏高，易导致过度预防性治疗的发生，进而增加患者出血的风险[21]。因此，有学者指出，普适性VTE风险评估量表在肿瘤患者中的应用需要根据不同部位的肿瘤人群进行风险划分阈值的调整[13,34]。但是，目前的研究基本上均缺乏此部分内容的探讨。此外，尽管目前Caprini、Padua和Khorana等量表在国内外广泛用于肿瘤患者VTE发生风险的评估，但考虑到其来自国外，由于在人种、文化和生活习惯等方面存在的差异，量表的条目可能不全适用于国内，在使用时具有一定的局限性。因此，有专家指出应构建针对特定人种的VTE风险评估模型[35]。除了Khorana量表推荐用于门诊化疗患者，现有的量表多为普适性量表，缺乏肿瘤患者VTE风险因素中恶性肿瘤分期和放化疗等特异性因素。因此，应重视针对肿瘤患者的特异性VTE风险评估模型的构建研究。

4 小结

目前我国肿瘤患者VTE风险评估量表相关研究尚处于起步阶段，需要加强此领域的研究。普适性量表可以用于肿瘤患者VTE风险的评估，但需要加强其在不同肿瘤人群中风险划分阈值的研究。此外，还应该重视开展适合我国肿瘤患者的特异性VTE风险评估量表的构建研究。