口腔四手操作技术研究热点的共词聚类分析＊

王蒙蒙 邢怡慧 王自阳 李翠

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 济南250031；2.潍坊医学院护理学院）

口腔四手操作(Four-handed Dentistry)是口腔科护理领域近年来继续教育培训热点，尽管国外四手操作技术已相对发展成熟，但国内正处于快速成长阶段。了解国外口腔四手操作技术研究现状和热点问题，可为我国今后口腔四手操作技术的研究发展提供思路。口腔四手操作是指在口腔治疗过程中，每名医师均配备1名护士，医护均为坐位，两人四手同时工作，护士平稳迅速地为医师传递各种器械、材料和其他用品，医生专注于对患者病情诊断和治疗的一种高效率的牙科操作技术和现代化的服务形式[1]。口腔四手操作技术可以显著提高工作效率，同时降低医护肌肉骨骼疼痛症状，提高医护工作积极性；有助于控制医院感染的发生，进而提高患者满意度，保证患者安全[2-4]，现已成为口腔专科临床重点推广技术。目前口腔四手操作已应用于牙体牙髓科、修复科、正畸科、儿童牙科、口腔外科等各个领域。本研究采用文献计量分析法，对PubMed数据库收录的口腔四手操作技术相关文献进行国家分布、期刊分布、主题分布分析，并通过主题词词频分析、聚类分析，探讨国外口腔四手操作技术研究热点和发展趋势，旨在更好的研究、应用、推广此技术，提高口腔科工作效率、降低交叉感染发生率。

1 资料与方法

1.1 数据检索方法 本研究选取PubMed医学文献数据库进行检索。采用主题词检索方法，以主题词检索方式Dentistry,Operative和Assistant作为检索词，同 时 以 “Proprioceptive Derivation Concept”、“Four-handed Dentistry”搜索PubMed数据库，提取时间为2020年3月1日，文献类型不限，语言不限，3种检索方式共检索出文献591篇，纳入标准：①口腔科相关四手操作；②内容完整、主题明确。根据纳入标准剔除不相关文献，最终纳入572篇为研究对象。将文献题录以XML格式导出。

1.2 分析方法

1.2.1 研究现状分析 采用书目共现分析系统软件(Bibliographic Items Co-occurrence Matrix Builder,BICOMB)2.0版本作为文本挖掘的基础工具，该系统对PubMed数据库中的文献计量学基本指标进行统计分析，挖掘出数据之间的关联规则，最终提供可视化的结果。

1.2.2 研究热点分析 通过BICOMB 2.0软件对提取的题录信息中主题词－副主题词进行词频分析并建立词篇矩阵与共现矩阵，将词篇矩阵导入SPSS 22.0软件进行系统聚类分析，并绘制树状图；将共现矩阵导入图形聚类工具包（Graphical Clustering Toolkit,gCLUTO）进行可视化分析，绘制山丘图，并结合专业知识对聚类结果进行判读。

2 结果

2.1 国外口腔四手操作技术研究概况

2.1.1 发文时间情况 基于PubMed检索文献结果，20世纪70年代发文数量保持在较高水平，1974年发文最多，为69篇，占12.06%。国外口腔四手操作技术在70年代迅速发展并逐渐成熟，国外医疗体系的较早发展使得口腔科的就诊率较高，国外公民对口腔保健的需求出现较早，且产生了定期进行口腔保健的意识，促使四手操作技术应运而生[5]。直到80年代，Zeising H进行了一系列研究，在提高工作效率的同时注重医护人员身体健康，提出通过使用符合人体功效学的设备仪器避免职业病的发生[6-7]。口腔四手操作技术已得到世界卫生组织的认可，并通过世界pd健康社会科学会(World Society for Proprioceptive Derivation Health Care)推广，在国际上已成为标准的工作模式。阿拉巴马大学牙科学院在20世纪60年代“四手牙科”概念的演变过程中所做的一些最初的研究，至今仍是最接近临床操作标准的研究之一[3-4]。 见图1。

图1 PubMed口腔四手操作技术相关文献的年份分布

2.1.2 国家分布情况 口腔四手操作技术研究主要来自于美国、英国、日本、印度、德国，其中，美国269篇，英国178篇，日本19篇，累计百分比为81.469%。见表1。1945年由美国牙医Kil Pathoric首先提出现代牙科四手操作，1960年美国牙科医师DR.Beach命名为BHOP (Balanced Home Operating Position)，可译为“平衡家庭操作”[8]。1985年日本HPI研究所(Human Performance and Information Institute)在其基础上提出了pd（proprioceptive derivation,pd）理论，目前已成为指导口腔科四手操作的常规的理论体系[3]。分析文献内容得知，美国发表的文献趋向于研究如何提高牙科助理的操作水平，使牙医工作尽量简单高效，因此提出了口腔卫生士专业牙科助理[9]。英国发表的文献倾向于通过临床实践管理研究适用于四手操作技术的牙科设备[10]。印度发表的文献提出现代手持设备的人机工程学为用户提供了更多的舒适感和便携性，这使得移动牙科在未来的临床应用中更具有优势[11]。

表1 四手操作技术相关文献发文国家排名前10位国家(n=572)

2.1.3 期刊分布情况 PunMed检索的文献发表在169种期刊上，英国杂志Journal of Dental Education发文最多，根据2019年公布的影响因子信息，Journal of the American Dental Association的影响因子最高。见表2。继DR.Beach提出四手操作后，在口腔专业运用广泛，各口腔专刊迅速发表各项研究成果，规范了四手常规操作，完整的理论体系和完善的国际组织——世界牙科四手操作协作组织（GEPEC）和世界pd健康社会科学学会（Wold Society for proprioceptive derivation Health Care）相继产生，四手操作技术向全世界推广[12]。

表2 刊载四手操作技术相关文献排名前10位期刊(n=572)

2.2 口腔四手操作技术的研究热点

2.2.1 高频主题词 通过BICOMB 2.0软件提取统计文献中的主要主题词-副主题词，并降序排列提取结果。高频主题词的截取根据高频低频词界定公式，即（I1为频次为1的关键词个数）为依据，同时为保证热点分析全面性，取累计百分比在50%以内的22个主题词为高频主题词进行分析，最高频词为195次，最低频次为10次[13]。见表3。

表3 四手操作技术高频主题词(n=2 043)

2.2.2 高频主题词聚类分析 应用SPSS 22.0软件绘制树状图，结果见图2。主题词之间线段相互连接表示关系紧密，横坐标刻度数值越大，表示主题词之间关系越紧密，横坐标25处做垂线与树状图有3处交叉，意为可聚类成3组。

图2 口腔四手操作技术高频主题词系统聚类结果树状图

2.2.3高频主题词可视化山丘图 应用gCLUTO软件绘制可视化山丘图。结果见图3。该图从更为直观形象的角度反映聚类的效果。图中山丘体积越大，表示该类内所含关键词数量越多，山丘越高，则该类内相似性越大，山丘顶部颜色有红、黄、绿、浅蓝和深蓝5种，所代表的类内相似度标准差依次增高。图3中3座山丘较为独立，分布明显，表示聚类效果较好。聚类0类山丘高度最高且颜色单一，代表其类内相似度最高，关键词间联系紧密。聚类1类山丘体积最大，代表类内关键词数量最多。

图3 口腔四手操作技术高频主题词双聚类可视化山丘图

3 聚类结果总结

3.1 热点1口腔诊疗工作中的任务与时间管理 聚类0类包含的主题词有：Task Performance and Analysis（任务执行与分析）、Time Management（时间管理）、Time and Motion Studies（时间与运动研究）、Practice Management（实践管理）、Dental Offices（牙科诊室）。该热点主要研究通过医护间默契合作，达到高效的时间与实践管理。有研究表明，个人与团队的非技术技能，如沟通、领导和压力管理，可以降低工作中错误发生率、提高工作效率、直接影响患者的预后等[14]。在课程培训方面，英国作者Nazir MA等[15]提出，一个成功的四手操作技术需要一个实践管理课程，此类课程的制定和实施应基于牙医的反馈，以确保采用基于证据的研究方法。以此制定的实践课程更接近于临床实际，以便满足不同人群需求，适应不同水平的诊疗机构。为了提高我国整体口腔诊疗水平，建议大学专业设置口腔护理专业，课程设置参照国外口腔卫生士的培养制度，培养口腔专科护士[14，16]。有研究发现，口腔科医生和护士对口腔专科护士工作环境的认知存在差异，因此医护团队合作并不总是有效的[11]。医护间进行合理的任务分析与分配，制定疾病标准诊疗流程，使治疗操作标准化，能够交由护士完成的操作全部由护士做，医生负责关键的诊断与核心治疗操作，尽量减少运动、缩短治疗时间[17-18]。医护之间加强团队合作、做好组织规划、提高诊疗效率，可以直接影响患者的就诊结果[14，19]，运用人体工效学原则进行四手操作配合治疗，可缩短椅旁时间，降低肌肉骨骼疲劳发生概率[5]。

3.2 热点2四手操作技术与人体工效学研究密不可分 聚类1类包含的主题词有：Four-handed Dentistry（四手牙科）、Dentistry Operative（牙科手术）、Ergonomics（人体工效学）、Proprioceptive Derivation（本体感受）、Dental Instruments（牙科设备）、Dental Equipment（牙科器材）、Occupational Health（职业健康）、Musculoskeletal Pain（肌肉骨骼疼痛）、Musculoskeletal Diseases（肌肉骨骼疾病）、Attitude of Health Personnel（个人健康观念）。口腔医生中肌肉骨骼疼痛的发生率高达64%~93%，其中最常见的疼痛部位是背部（36.3%~60.1%）和颈部（19.8%~85.0%）[18]。Ross A[14]调查显示，工作中选择符合人体工效学的设备仪器、采取舒适坐位等，有利于降低职业疲劳引起的肌肉骨骼疼痛发生率。人体工效学研究是一种循证方法，其可以减少错误率和手术并发症，避免与压力和疲劳相关的问题。正如Muroga R等[11]提出的使用符合人体工效学的座椅、牙科头戴式放大镜以及改变手术治疗姿势等，达到预防职业危害的目的。国外20世纪50年代对四手操作的研究显示，四手操作技术对工作效率的影响是巨大的，结合人体工效学在工作场所的实践，这一概念在口腔专业的应用已经引起重视，而21世纪的年轻牙医很少接触真正的四手操作技术[20]。Ross A[14]提出不同工作观念下，牙科医师工作姿势差异很大，pd概念的衍生对牙医的工作姿势有积极的影响。在设备仪器研发方面，美国作者Finkbeiner BL[4]探讨了各种牙科设备的设计、每种设备的优缺点，并确定了设备选择的标准。Finkbeiner BL[3]提出，治疗椅的设计需要符合时间和运动概念的要求，具有良好的人体工效学定位。阿拉巴马州的移动机柜有一个前后可移动的顶部，盖在护士的膝盖上，充当主要的供应柜，把所有的仪器都放在一个方便、无压力的范围内[4]。北卡罗莱纳版本的这个供应柜允许顶部左右移动，并被定位在护士的腿部，配合操作中没有软管干扰护士的位置，这种类型的治疗椅是专为实践真正的四手操作技术而设计的，经胸设备的基本原理对真正的四手操作实践更有吸引力[3]。而目前国内的移动柜大多为带轮子的地柜，很少见固定在护士腿部的移动柜，治疗台有很多的连接线，限制了治疗台的移动范围，拉到患者胸前位置会影响患者舒适，因此治疗台没有实现帮助四手操作技术的作用，导致护士配合不到位，医生抬手臂甚至转身的动作较频繁，不符合人体工效学原则。此外，越来越多的先进科学技术研究了方便于人类使用的仪器设备，比如印度作者Singh RP等[21]建议使用手持无绳牙科手机进行操作。同时，Plessas A[18]经临床实践研究提出，8点位置的器械比12点位置的器械需要更长的时间来准备和修复牙齿。

3.3 热点3开展四手操作技术有利于医院感染控制 聚类2类包含的主题词：Dental Assistants（牙医助理）、Dentistry（牙科）、Infection（感染）、Dentists（牙医）、Dental Care（牙科保健）、Dental Hygienists（口腔卫生士）、Education,Dental（口腔教育）。口腔诊疗中医院感染预防与控制工作的本质是打破感染链的某一个或几个链条，从而有效阻断病原微生物的传播。为了达到这个目的，1996年美国CDC提出“标准预防”（standard precautions，SP）和“基于传染特征的预防”（transmission based precautions，TB）两个概念[22]。通过专业系统的教育培养出的牙医助理，如美国的口腔卫生士，帮助医生进行四手操作，能很大程度切断传播途径，从而避免医院交叉感染[14，17]。正如英国作者Horton MA[6]指出的“人为因素”在牙科实践中的影响，在我们执行的每一个过程和程序中，人为因素包含了团队的每一个成员，医院感染与每一位医务工作者相关。培养护士的四手操作技能是开展四手操作技术的前提，也是控制医院感染的重要途径与方法。配合医生完成四手操作，要求护理人员除了具备基础护理的知识和技能外，还需掌握口腔专科护理知识及护理技术，包括口腔解剖生理、口腔器械的消毒灭菌和感染控制等工作[7]。本研究结果表明，美国、英国、日本等国家已经设置了专门的口腔护理教育课程，包括椅旁配合技能、伦理学、感染控制等课程。我国中华护理学会、中华口腔医学会相继开展四手操作技术继续教育培训，北京大学医学网络教育学院、四川大学华西口腔医院、重庆医科大学等院校已设置相关专业和课程，旨在培养护士提高基本操作技术、急救技能、院感防控知识和沟通技巧，力争能够独立为患者提供椅旁优质责任制整体护理，并具备一定的教学及科研能力[7]。美国口腔卫生士的培训教材较为系统，Modern Dental Assisting是主要教材之一。英国的口腔护理教程由教研室讨论制定，根据临床运用情况随时调整，较符合学生实际[23]。我国学者程淑玲等[24]研究的“以临床护理实践能力为导向”的口腔护理教学内容整合延伸，是将理论教学与实践教学一体化的融入和整合，适合培养临床口腔专科护士。此外，医护一体化的工作模式有利于发现配合中的人为因素，将非技术原因导致的配合不佳发生率降到最低，使四手操作技术真正服务于医护患。

4 小结

口腔四手操作技术在口腔诊疗过程中运用广泛，通过任务与时间管理，可以显著提高工作效率。发挥好人体工效学作用可以降低医护肌肉骨骼疼痛症状，提高医护工作积极性，降低职业病发生率。广泛开展四手操作技术有助于控制医院感染的发生，进而提高患者满意度，保证患者安全。我国可借鉴国外有效经验，提高四手操作开展率，全面推广应用。