轻链型骨髓瘤不典型形态2例

苏军华 陶朝欣 孙洁 何天乐

轻链型骨髓瘤为一种特殊类型骨髓瘤(lightchain multiple myeloma，LCMM)，约占骨髓瘤患者的15%，该型瘤细胞仅合成单克隆轻链，不合成相应重链[1,2]。临床特征及细胞形态学与其他类型骨髓瘤有所不同。轻链型骨髓瘤，细胞形态学不典型，有的似单核样细胞，有的似淋巴样细胞，很难与骨髓瘤联系在一起，给诊断造成了困难。轻链型骨髓瘤诊断主要依据实验室检查，流式细胞免疫表型的检测CD38、CD138、CD56在骨髓瘤时有较强的表达，是特异性浆细胞的标记[3-5]，蛋白电泳也是诊断LCMM的重要方法[6]，通过实验室结果的综合分析，对2例细胞形态学不典型的患者确诊为轻链型骨髓瘤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1，男，56岁。因贫血貌，无明显诱因出现乏力、骨痛3个月就诊当地医院，查血常规示三系减低(具体不详)，胸部CT：肺部感染，为进一步治疗，入住河北医科大学第二医院。查体：T：37.9℃，P：88次/min，R：20次/min，Bp:140/70 mm Hg，全身皮肤黏膜可见出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨、肋骨压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未及。胸部CT示：胸骨、肋骨及椎体多发骨质破坏。

1.1.2 病例2(外院会诊病例),女，71岁。贫血，血小板减少，腹胀不适2个多月，腰部疼痛10余天，就诊当地医院。查体：脾大，行骨髓象检查送检河北医科大学第二医院。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂:流式细胞仪BDFACSCantoⅡ型(美国Becton-Dickson公司)，光学显微镜(日本OLYMPUS BX41)。 试剂：浆细胞标记抗原：CD138；干细胞抗原CD38、CD34、HLA-DR；NK细胞抗原CD56；以及髓系，抗原:CD13、CD33、CD14、CD11c、CD117、MPO；B淋巴细胞抗原CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a；T淋巴细胞抗原CD2、cCD3、CD5、CD7；均购自(美国Beckman-Coulter公司)。

1.2.2 检测方法:①血常规检测；②骨髓象形态学及血涂片形态学分析：利用光学显微镜观察血细胞形态学，骨髓涂片计数200个有核细胞、血涂片计数100个白细胞。观察骨髓涂片中异常细胞形态学特点，计数异常细胞所占百分比;③组织细胞化学染色，协助诊断与鉴别诊断；④骨髓活检：取骨髓组织经常规处理染色后，在光学显微镜下低倍视野观察骨髓组织结构；⑤流式细胞仪检测：抽取EDTA抗凝的骨髓液2 ml,按操作说明提取细胞悬液。采用CD45、CD138、CD38联合设门识别异常细胞：异常细胞表面抗原≥20%为阳性；⑥染色体核型分析：取肝素抗凝骨髓液2 ml，培养24 h后，收集细胞制片，G显带，根据《细胞遗传学国际命名体制(ICSN20090532-89651666)》分析细胞核型；⑦其他实验室相关检查。

2 结果

2.1 病例1 (1) 血常规：WBC 10.91×109/L，RBC1.91×1012/L，Hb 60g/L，PLT 38×109/L；外周血涂片：异常细胞(瘤细胞)稍多见占15%，花瓣样细胞易见，粒系幼稚粒细胞多见，可见幼红细胞，成熟红细胞轻度大小不一；血小板少见。(2)骨髓象示：骨髓有核细胞活跃，异常细胞(瘤细胞)增多，形态似单核细胞样，占59%，该类细胞大小不一，部分细胞体积较大，外形不规则，部分细胞可见伪足样突起，核呈圆形、椭圆形或不规则形，可见花瓣样核型，核染色质疏松，核仁1～3个，胞浆量较丰富，呈蓝色或灰蓝色(单核细胞样浆细胞)。粒系比例减低。红系幼红细胞少见，成熟红细胞轻度大小不一。全片未见巨核细胞，血小板少见。(3)组织化学染色：过氧化物酶染色(POX)：阴性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：阴性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：阴性；过碘酸-雪夫反应(PAS)：阴性。(4)骨髓活检结果：骨髓有核细胞增生大致正常，粒红比例略低；偶见早期细胞，未见幼稚细胞簇；粒系各期细胞均可见；红系以中晚期细胞为主，可见大小幼红细胞；未见巨核细胞可见淋巴细胞、浆细胞。特殊染色：银染++，铁染-。免疫组化：CD34个别+，CD117-，MPO+，CD235a红系+，CD61-，CD138散在+，CD20散在+，PG-M1-。(5)流式免疫分型表达：CD13：89.5%，CD38：94.7%，CD56：56.2%，CD138：88.1%。(6)染色体检查：46,XY[6]。(7)其他实验室检查：总蛋白58.2 g/L，球蛋白17.7 g/L，尿素9.7 mmol/L，肌酐138.6 μmol/L，尿酸556 μmol/L，镁0.73 mmol/L，乳酸脱氢酶394 U/L，免疫球蛋白IgG 3.92 g/L。IgA 0.17 g/L，IgM 0.12 g/L，C-反应蛋白62.15 mg/L。(8)外送第三方检验(北京海思特) 异常免疫球蛋白血症结果：免疫球蛋白IgG 475 mg/dl,IgG 12.7 mg/dl,IgM 11.1 mg/dl，κ轻链(血)300 mg/dl，λ轻链(血)667 mg/dl，κ/λ(血)0.45。κ轻链(尿)<1.85 mg/dl，λ轻链(尿)479 mg/dl(血清免疫固定电泳图形中：ELP上有一条M蛋白带，与抗LAM形成特异性反应沉淀带，与抗IgD、IgE均为形成特异性反应沉淀带；尿样本周蛋白电泳图形：ELP上有一条M蛋白带，与抗L和Lf形成特异性反应沉淀带，本周蛋白定性：阳性)。定性结果分析：LAM型蛋白血症。其他检查：胸部CT示：胸骨、肋骨及椎体多发骨质破坏，符合骨髓瘤表现；双肺下叶炎症；右肺中叶条索影；双侧胸腔少量积液。病例1患者根据实验室所有检查综合分析，并结合临床表现诊断为轻链型骨髓瘤。见图1～4。

图1 病例1 患者骨髓象(单核细胞样浆细胞)

2.2 病例2 (1)血常规结果：WBC 5.14×109/L，RBC 2.91×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 9×109/L；外周血涂片：异常细胞较多见占17%。粒系比例减低，可见幼稚粒细胞；计数100个白细胞未发现有核红细胞，淋巴细胞比例增高；血小板少见。(2)骨髓象检查(当地医院行骨髓穿刺，骨髓标本送检河北医科大学第二医院会诊)骨髓有核细胞增生活跃，异常细胞增多占95.5%，该类细胞大小不一，似淋巴细胞样浆细胞，部分细胞体积较大，外形不规则，部分细胞可见伪足样突起，有的似手镜样细胞，核成圆形、椭圆形或不规则形，可见花瓣样核，核染色质疏松，核仁较大多为1个，胞浆量中等，呈蓝色或深蓝色。双核及多核异常细胞易见(原始淋巴细胞样浆细胞，有的细胞似手镜样淋巴细胞)。粒红两系少见，全片共数巨核细胞5只，为颗粒型，血小板少见。(3)组织化学染色：过氧化物酶染色(POX)：阴性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：阴性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：阴性；过碘酸-雪夫反应(PAS)：阴性。(4)：流式免疫分型表达：异常细胞群约占有核细胞65.79%，表达CD38、CD138、CD56、cKappa；部分表达CD117；弱表达CD45；不表达CD19、CD20、cLamda；结论：为异常浆细胞表型。见图5～9。

图5 病例2 患者骨髓象(原始淋巴细胞样浆细胞)

3 讨论

骨髓瘤是血液系统常见恶性肿瘤，临床上有多种不同类型的骨髓瘤，而不同类型会表现为不同的临床症状[7-15]，根据骨髓瘤细胞是否分泌单克隆免疫球蛋白以及分泌的类型分为8种，包括IgG型、IgA型、IgM型、IgE型、IgD型、不分泌型、轻链型、双克隆型或多克隆型[16-18]。骨髓瘤细胞形态学呈现多样性，不同形态的骨髓瘤包括浆细胞型、巨大细胞型骨髓瘤、网状样骨髓瘤、淋巴样骨髓瘤、不规则骨髓瘤[19]。轻链型:占15%～20%，80%～100%患者有本周氏蛋白尿，此型瘤细胞常分化较差，骨髓中原始和幼稚浆细胞比例较高，细胞形态改变明显，核染色质疏松，核仁多见，核明显畸形，可见双核、多核、巨大多核，且增殖迅速，在形态学不具备典型浆细胞特点，极易与B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化相混淆[20,21]。

本文中2例轻链型骨髓瘤患者细胞形态分化差，属于原始阶段的瘤细胞，成熟红细胞无缗钱状排列现象。病例1为男性患者，年龄偏大，骨痛3个月，胸骨、肋骨及椎体多发骨质破坏，白细胞略高，血红蛋白及血小板均减低。骨髓中瘤细胞占59%，最初考虑单核细胞白血病，因为患者是初诊，需要做流式检测进行分型，所以把该类细胞归入异常细胞，流式结果免疫表型CD38、CD138、CD56 呈高表达，又进一步进行异常免疫球蛋白的分型，患者血及尿的λ轻链增高，血清固定电泳ELP上M蛋白带，与抗LAM形成特异性反应沉淀带，尿固定电泳ELP上M蛋白带，与抗L和Lf形成特异性反应沉淀带，本周蛋白定性阳性，最终确诊λ轻链型骨髓瘤。病例2为老年女性，腰部疼痛10多天，脾大，白细胞正常，血红蛋白及血小板均减低。因为是外送标本，临床资料少，未提供其他相关资料，骨髓中异常细胞高达95%，大部分细胞似原始淋巴细胞，有的细胞胞浆向一侧突起，似手镜样淋巴细胞，但是与以往诊断的急性淋巴细胞白血病有所不同，核染色质疏松，双核及多核细胞易见，在淋巴细胞白血病也可看到双核细胞及多核细胞，但骨髓瘤多核细胞出现的频率明显高于急性淋巴细胞白血病，从骨髓中多核细胞形态学倾向于骨髓瘤。诊断时考虑有两种可能，第一是否是由淋巴瘤进展到白血病期，第二是骨髓瘤，建议做流式进一步分型。实验室追访流式分型结果：表达CD38、CD138、CD56、cKappa；最终确诊κ轻链型骨髓瘤。

大部分骨髓瘤形态学典型，免疫球蛋白增高，较易诊断，少数骨髓瘤患者浆细胞分化较差，形态学不具备浆细胞特点，容易与其他恶性疾病相混淆。2例轻链型骨髓瘤形态学不典型，成熟红细胞均无缗钱状现象，血沉不快，也是与经典型骨髓瘤区别要点之一，可能是由于缺乏Y球蛋白，不能形成无缗钱状。在完善其他检查结果之前，细胞形态学检查是临床诊断骨髓瘤重要的特异性指标之一。如果仅从单纯细胞形态学诊断，可能误诊为急性白血病，虽然2例患者临床症状有骨痛、腰疼，但白血病患者与骨髓瘤患者有重叠的临床症状。据文献报道，骨髓瘤的误诊率高达50% 以上[22,23]，根据临床症状，常被误诊为骨质疏松、骨转移癌、腰椎结核、肾病、复发性肺炎、泌尿系感染等疾病。对于骨髓瘤的诊断应遵循临床医学相整合的诊断模式，进行临床症状、骨髓象、血常规的细胞形态学，实验室各项检查结果，及其他相关检查综合分析，做出正确的诊断。

流式细胞检测在骨髓瘤诊断与鉴别诊断起重要作用[3-5]，能准确检测细胞膜上或胞浆内多种抗原，有较高的准确性，可从分子水平提高对骨髓瘤的认识，尤其是在形态学不典型的骨髓瘤中有重要临床价值。CD38、CD138、CD56、CD45、CD19的表达有助于骨髓瘤的诊断与鉴别诊断。骨髓瘤患者免疫表型的特征是CD38、CD138、CD56呈高表达，CD45弱表达，CD19不表达[24-28]。CD38也表达正常细胞和其他恶性细胞，但在骨髓瘤细胞中CD38的表达率高达100%。CD138是一种细胞粘附分子，仅在骨髓瘤细胞和外周浆细胞中高表达，因此可以作为区别鉴定多发性骨髓瘤细胞的特异性标志。CD56是一种黏附分子，主要作用是介导造血细胞黏附，CD56在正常浆细胞不表达，在骨髓瘤细胞中强表达，本文中2例轻链型骨髓瘤，均表达CD38、CD138、CD56，CD56对于轻链骨髓瘤的诊断有重要的临床价值。