史欣 黄琳琳 霍冬梅
手术治疗是胃癌患者主要的治疗手段,也是最有效的治疗方式[1]。由于创伤较大,胃癌患者术后疼痛刺激较大,且术后炎性因子水平显著升高,这对围术期麻醉管理以及术后镇痛提出较高要求。右美托咪定是近年来应用较多的镇静药物,研究发现右美托咪定对围术期应激具有较好的抑制作用,能显著降低患者手术引起的炎性因子释放[2]。右美托咪定临床应用时以静脉为主,但是临床大样本研究发现,大剂量或者长时间静脉应用右美托咪定可能会引起药物相关不良反应,比如心动过缓、苏醒延迟、嗜睡、低血压等[3]。也有学者将其用于神经阻滞及硬膜外,发现其能增加神经阻滞以及硬膜外阻滞的效果[4]。本研究通过不同途径给予右美托咪定,将其用于老年胃癌患者根治术患者,探讨其对患者预后及术后认知功能的影响。
1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年9月我院收治的老年结直肠癌根治术患者92例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组46例。2组患者年龄、性别、出血量、体重指数(BMI)、补液量、尿量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属知情并同意本研究。见表1。
表1 2组患者一般资料情况
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准:①美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级;②患者年龄>65岁;③未合并肝肾功能障碍;④未合并其他部位肿瘤;⑤未合并急性呼吸系统感染者。
1.2.2 排除标准:①硬膜外麻醉穿刺部位皮肤破损或感染患者;②各种原因引起的凝血功能障碍患者;③合并精神或神经系统疾病患者;④对本研究涉及的药物过敏者。
1.3 方法 2组均行开腹胃癌根治术,患者常规禁食禁饮8 h,进入手术间时已开放静脉通路,给予吸氧,常规心电监护。2组患者均进行硬膜外穿刺并置管,穿刺点选择T8~T9,穿刺顺利后朝头端置管3 cm,并给予1%利多卡因试验剂量。5 min后测定麻醉平面确定有效,且未发生不良反应。随后患者采用气管内插管全凭静脉麻醉,麻醉诱导为静脉滴注芬太尼(苏恩华药业股份有限公司)2~4 μg/kg、依托咪酯(浙江九旭药业有限公司)0.2~0.6 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg。术中以丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司)4~8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)15~20 μg·kg-1·h-1泵注维持麻醉,气管插管后根据患者血压情况分次硬膜外给予局麻药(总量为罗哌卡因0.15% 10~15 ml),血压维持在基础血压的20%以内,BIS监测维持麻醉深度在40~60。对照组患者麻醉诱导前静脉给予右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司)静脉泵注,剂量为1 μg/kg,泵注时间为10 min,并在术后硬膜外镇痛泵中给予50 μg右美托咪定,与浓度为0.125%的罗哌卡因(齐鲁制药有限公司)250 ml配伍。观察组患者诱导前在硬膜外阻滞中给予右美托咪定剂量为0.5 μg/kg,给药方式:与硬膜外局麻药物一起分次给予。其余方法同对照组患者。硬膜外镇痛泵设置:负荷量5 ml,持续量为5 ml/h,单次剂量为5 ml/h,锁定时间为10 min/次。告知术后病房护士以及患者家属,患者出现疼痛时可以按压PCA按钮。若期间出现不良反应或者过敏反应,及时告知护理人员,并汇报主管医生及麻醉科,进行相关对症处理。实验室检查:采用欧洲常规Szasz法测定血清γ-GGT浓度,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白介素-6(IL-6)。血液标本均采自患者肘前正中静脉,并送医院检验科检测。
1.4 观察指标及评价标准 观察2组患者一般资料(包括年龄、性别、出血量、尿量、BMI、补液量、手术时间等),术前、术毕、拔管时、拔管后30 min血流动力学参数(HR、MAP、SpO2),苏醒期恢复情况(自主呼吸恢复时间、睁眼时间以及拔管时间),术后6 h、术后1 d、3 d VAS评分,手术前、术后4 h、24 h后简易智力状态检查量表(MMSE)[5],术前、术后4 h、术后24 h、术后48 h血清γ-GGT、白介素-6(IL-6)水平。VAS评分参考内科学[6]中VAS评分标准,评分越高,疼痛越严重。MMSE评分以及VAS评分均以问卷形式发放,一共184份问卷,并全部收回。
2.1 2组患者手术前后血流动力学比较 2组患者术前、术毕、拔管时血流动力学比较差异无统计学意义(P>0.05)。术毕2组患者HR、MAP水平显著低于术前(P<0.05),拔管时2组患者HR及MAP显著高于术毕(P<0.05),拔管后30 min观察组MAP显著高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者血流动力学比较
2.2 2组患者苏醒期恢复情况比较 观察组自主呼吸恢复时间、睁眼时间以及拔管时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者苏醒期恢复情况比较
2.3 2组患者术后疼痛评分比较 2组患者术后VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),2组患者术后1 d、3 d患者VAS评分较术后6 h明显降低,观察组患者术后6 h、1 d、3 d VAS评分显著低于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。见表4。
表4 2组患者术后VAS评分比较
2.4 2组患者MMSE评分比较 2组患者MMSE评分比较差异有统计学意义(P<0.05),术前2组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后4 h 2组患者MMSE评分较术前显著降低(P<0.05),随后2组患者MMSE评分组逐渐升高,观察组术后4 h、24 h MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者MMSE评分比较 n=46,分,
2.5 2组患者炎性因子水平比较 术前2组患者γ-GGT、IL-6差异无统计学意义(P>0.05);术后2组患者γ-GGT浓度显著低于术前(P<0.05),而IL-6浓度较术前显著升高(P<0.05),术后观察组 γ-GGT、IL-6浓度显著低于对照组(P<0.05)。见表6。
表6 2组患者炎性因子水平比较
开腹胃癌根治术是治疗胃癌的常见手段,也是目前最有效的手段,可以有效切除病变部位[7]。胃癌根治术在切除病变的同时,也对机体具有重大打击,尤其对于老年患者而言,手术刺激可能会引起患者术后认知功能障碍。硬膜外麻醉作为传统麻醉的主要方式,在现代麻醉的发展中也具有不可替代的作用,硬膜外麻醉由于阻断了神经传导通路,能有效减少手术刺激对机体造成的应激反应,从而减少相关炎性因子的释放。研究发现,硬膜外阻滞不仅能为患者提供有效镇痛,而且能减少阿片类药物的使用,减少阿片类药物相关的并发症以及不良反应[8]。此外,硬膜外麻醉对于减少老年患者术后认知功能具有十分重要的意义,这与硬膜外麻醉的阿片类药物节约功能密切相关。
右美托咪定对于导尿管以及气管插管等疼痛刺激具有一定的抑制作用,因而能提高患者对各种插管的耐受能力。右美托咪定给药方式较多,包括滴鼻、硬膜外、静脉、肌内注射等[9]。静脉泵注是右美托咪定常用的应用方式,当然这也是常用于围术期麻醉管理的常用方式,不仅能有效抑制围术期应激反应,而且能减少患者苏醒期躁动的发生。有研究发现,硬膜外应用右美托咪定能有效发挥右美托咪定的镇静作用,且不良反应少,具有较高的安全性[10]。
γ-GGT是将谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移至另一个肽或氨基酸上的酶,正常人血清γ-谷氨酰转移酶主要来自于肝脏,当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时,血清中γ-谷氨酰转移酶升高。研究发现血清γ-GGT在人体中还具有调节氧化反应速度的作用,其浓度的升高常提示氧化应激反应的加剧[11]。也有学者在研究中将血清γ-GGT用于恶性肿瘤患者的预后,并发现γ-GGT的升高提示患者预后不良[12]。IL-6是白细胞介素家族成员,是由活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子。IL-6不仅能使B细胞前体成为产生抗体的细胞,而且和集落刺激因子协同,能促进原始骨髓源细胞的生长和分化,增强自然杀伤细胞的裂解功能,因此具有调节炎性反应的作用。
本研究中,观察组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间以及拔管时间均明显低于对照组(P<0.05)。表明硬膜外给予右美托咪定较静脉给予右美托咪定更能有效改善患者拔管后血流动力学,并缩短老年胃癌患者苏醒时间,且两者对拔管造成的刺激具有相似的抑制效果,徐进辉等[13]也在研究中得出相似结论,可能与右美托咪定在硬膜外的有效吸收有关。虽然小剂量的右美托咪定被应用于硬膜外,但是其镇静效果与较大剂量的静脉注射相似。然而术后血流动力学的稳定也说明了右美托咪定硬膜外应用具有较高的安全性。观察组患者术后1 d、3 d VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。术后2组患者γ-GGT浓度显著低于术前(P<0.05),而IL-6浓度较术前显著升高(P<0.05),术后观察组 γ-GGT、IL-6浓度显著低于对照组(P<0.05)。表明硬膜外给予右美托咪定较静脉给予右美托咪定更能有效降低患者术后炎性反应程度。Sun等[14]也在研究中发现右美托咪定能有效增加患者硬膜外阻滞效果,并具有更长的阻滞时间。这可能与右美托咪定与椎管内脊神经根结合后增加硬膜外局麻药物的阻滞效能有关,右美托咪定硬膜外用药有效改善了患者镇痛效果,这与较高浓度局麻药进行硬膜外阻滞作用相似,但是避免了较高浓度局麻药引起的相关不良反应的发生。观察组术后4 h、24 h MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。表明右美托咪定硬膜外用药较静脉用药更能有效改善术患者术后认知功能,Lakkyong等[15]也在研究中得出相似结论,这可能与硬膜外给药有效增加了患者围术期镇痛效果,并减少了阿片类药物的使用有关。这就显著减少了阿片类药物残留导致的患者术后早期认知功能障碍的发生。
综上所述,右美托咪定诱导前硬膜外给药相对于静脉给药更能有助于围术期血流动力学的稳定,改善老年胃癌患者术后认知功能障碍的发生情况,并降低患者术后血清γ-GGT、IL-6等炎性因子水平,值得临床推广。