基于护士危机意识的预警性管理干预在脑卒中偏瘫患者中的应用

(佛山市南海区人民医院 广东佛山528200)

脑卒中是一种高发生率、高病死率、高致残率的慢性疾病，严重威胁人们的身体健康。有研究调查，中国每年约200万人新发脑卒中，其中30%的患者需要卧床治疗[1]。长期卧床会减慢患者的血液循环速度，使血液黏度增高，易发生深静脉血栓形成(DVT)。有研究报道，脑卒中偏瘫患者DVT的发病率为60%～75%，其中50%～60%的DVT患者合并肺血栓栓塞，直接导致脑卒中患者的死亡[2]。DVT的形成严重影响患者的病情恢复和生活质量，因此，预防DVT在脑卒中的护理中显得十分重要。由于常规护理在脑卒中患者预防DVT的效果上欠佳，有研究报道，预警性的护理管理干预在预防DVT有良好的作用[3]。预警性的护理管理干预是基于护士的风险危机意识采取的预见性护理干预，旨在通过安全的集束化护理管理措施有效降低DVT的发生率，是提高护理质量的重要环节，对保证护理安全有积极的效果。2019年1月1日～8月31日，我们对50例脑卒中偏瘫患者在常规护理基础上给予基于护士危机意识的预警性管理干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月1日～8月31日收治的卒中偏瘫患者50例为对照组，2019年1月～8月收治的卒中偏瘫患者50例为观察组。其中男58例、女42例，年龄54～72(63.25±4.63)岁；其中脑出血54例，脑梗死46例。纳入标准：①符合脑卒中的临床诊断[4]者；②生命体征平稳者；③认知能力正常者；④一侧或双侧肢体肌力3级及以下者。排除标准：①合并其他神经系统疾病或严重心肺肝肾疾病者；②临床资料不完整者；③存在血液系统疾病者。对照组男31例、女19例，年龄54～72(63.12±4.51)岁；脑出血27例，脑梗死23例。观察组男27例、女23例，年龄54～72(63.38±4.71)岁；脑出血27例，脑梗死23例。两组性别、年龄、疾病一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理学委员会审核。

1.2 方法 对照组给予常规护理，向患者及家属介绍预防DVT的健康教育，指导主动、被动踝泵运动与向心性按摩，并补充水分，同时关注患者心理健康，做好心理护理。观察组在常规护理基础上应用基于护士危机意识的预警性管理干预，具体内容如下。①入院时，责任护士评估患者，分析其自我沟通、自我管理的能力，实施个性化健康教育，通过音乐广播、宣传栏、健康教育手册、视频等方式向患者介绍DVT的病因、诱发因素和临床表现。针对患者年龄、BMI、下肢水肿情况、是否伴有肺功能异常、是否存在下肢石膏或肢具固定、是否伴严重创伤风险和大型手术等内容对所有患者进行Autar评分，低危风险≤10分，中危风险为11～14分，高危风险为≥15分。对高危风险患者应随时关注病情变化，并动态评估。对所有病重卧床及手术>3 h的患者常规行血管彩超检查，排查是否形成肌间血栓，一旦发现，加强防范，预防进一步形成DVT。确定评估结果后告知医生，根据不同评分级别给予分级预防和措施。②DVT低危风险护理：做好基本预防，指导患者低盐、低脂饮食，多食水果、蔬菜，病情允许的情况下多饮水，2000 ml/d以上。同时应尽早下床活动，白天，4～5次/d，以促进下肢血液循环，同时教育患者预防跌倒坠床不良事件的发生；同一血管避免反复穿刺、静脉输液等操作避免选择下肢静脉，定时检测远端下肢的皮温和色泽，定时评估患者的下肢神经和动脉搏动情况。DVT中危风险护理：早期进行踝泵运动、股四头肌运动、直腿抬高运动、腘绳肌运动、环抱式挤捏运动，促进肢体血液回流，10次/组，3～4次/d。使用抗血栓袜、分级弹力袜。戒烟，进食低脂、高纤维饮食，防止烟草中的有害物质刺激血管，保持大便通畅。DVT高危风险护理：行四肢多普勒彩超检查排除物理治疗的禁忌证，进行物理治疗。预防DVT发生可进行功能锻炼、使用抗血栓袜、分级弹力袜；动态监测患者的凝血功能、D-2聚体及四肢血管彩超；使用间歇式空气压缩泵，采用充气、放气的模式循环按压下肢，促进血液回流，从而改善DVT。报告医生根据患者个体情况，是否应用抗凝药物，如皮下注射肝素和口服抗血小板的药物，观察患者用药期间的不良反应，监测皮肤黏膜和消化道的健康状况。尽早拔除下肢中心静脉导管(CVC)，在病情允许留置的CVC使用0～10 U/ml的肝素生理盐水进行封管。③我科与中医科合作，提供预防DVT的中药及全面开展防治DVT的穴位敷贴疗法，护士加强巡视患者的下肢情况，如腿围、皮温及Homanse症有无阳性跟进D-2聚体的动态变化，指导并督导患者和家属肢体抬高、正确踝泵动作、下肢按摩与遵医嘱服药等，并详细记录治疗效果。④责任护士填写措施落实跟进表，并根据危险因素得分写出具体的护理措施并签名。每天护理组长质控督导，检查责任护士评估是否正确，如发现需要改进之处帮助责任护士制订改进方案，并及时督导完善，将DVT风险的发生率降到最低。

1.3 观察指标 ①干预3 d、干预1周行抽血D-2聚体筛查，基本判断DVT的风险程度，必要时及时行多普勒血管彩超排查有无静脉血栓形成，干预2周后常规行多普勒血管彩超检查，确定有无发生DVT。干预3 d和干预2周后比较两组DVT的发生情况。②比较干预前和干预2周后两组髌骨上下10 cm处平面周径。③比较两组下床活动时间及下肢肿胀发生情况。④采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[5]评估患者入院时和出院前的心理状态，采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评估[6]评估两组干预前、干预2周后的生活质量。SAS包含20个评分项目，“1”表示没有或很少有，“2”表示有时有，“3”表示大部分时间有，“4”表示大部分时间或一直有，总分共80分，分数越高表明焦虑程度越严重。SDS包含20个评分项目，“1”表示没有，“2”表示轻度，“3”表示中度，“4”表示重度，总分共80分，分数越高表明抑郁情况越严重。SS-QOL共49个条目，分值为49～245分，分数越高表明生活质量越好。⑤采用医院自行设计的满意度量表评估两组护理满意度，包括环境护理、基础护理、治疗护理和心理护理4个内容，每个内容0～100分，分数越高表明满意度越高。

2 结果

2.1 两组不同时间DVT发生情况比较 见表1。

表1 两组不同时间DVT发生情况比较

2.2 两组不同时间髌骨上下10 cm处平面周径比较 见表2。

2.3 两组下床活动时间、下肢肿胀发生情况比较 见表3。

表3 两组下床活动时间、下肢肿胀发生情况比较

2.4 两组不同时间SAS、SDS及SS-QOL评分比较 见表4。

表4 两组不同时间SAS、SDS及SS-QOL评分比较(分，

2.5 两组护理满意度评分比较 见表5。

表5 两组护理满意度评分比较(分，

表2两组不同时间髌骨上下10cm处平面周径比较

组别n髌骨下缘10 cm干预前干预2周后髌骨上缘10 cm干预前干预2周后观察组5042.36±4.2535.69±3.3659.63±3.3652.36±3.18对照组5042.39±4.3638.87±3.4559.25±3.2555.69±3.44t值0.0354.6690.5755.026P值0.972<0.0010.567<0.001

3 讨论

脑卒中患者肌力下降，使肌肉泵减弱了对下肢组织的挤压，减缓血液在人体的流动速度。脑卒中偏瘫患者长期卧床，且在治疗期间常使用甘露醇等脱水药物，使血液处于一个高凝的状态，故脑卒中的患者DVT的风险很高[7-8]。有研究报道，有效的护理干预可以降低DVT的危险程度[9]。由于传统的护理方法对DVT预防不够重视，措施不够全面，导致DVT的发生率居高不下。预警性护理管理干预是一种集束性护理方法被广泛应用于临床，它通过对护理过程可能发生的多种情况进行提前预防，通过观察寻找发生风险的根本原因，从而降低风险，提高专业知识，保证患者的早日康复。本研究通过对住院的脑卒中患者使用基于护士危机意识的预警性管理干预，有效降低了DVT的发生率。

本研究结果显示，干预2周后，观察组DVT发生率低于对照组(P<0.05)，这可能是由于对脑卒中偏瘫患者采用基于护士危机意识的预警性管理干预，护士通过观察患者的自我管理能力采用个性化的健康教育，使其正确认识DVT的发生，重视DVT的风险因素，与护理人员积极配合、共同参与管理DVT的防治工作；多饮水、早期功能锻炼、鼓励下床活动等可降低血液的黏稠度，是简单有效的DVT预防方法，且可行性高。

本研究结果显示，干预2周后，观察组下肢髌骨上下10 cm处平面周径短于对照组(P<0.01)，下床时间短于对照组(P<0.01)。通过检测髌骨下缘和上缘的平面周径判断患者下肢水肿的好转程度，在病情许可下鼓励患者早日下床活动，降低DVT的风险。此外，通过指导患者穿戴不同等级的弹力袜和间歇式空气压缩泵的使用，进行多普勒彩超检查可以定时评估患者DVT的形成风险，说明了积极的护理干预可以降低DVT的发生率，与林海红等[10]的研究结果相一致。

脑卒中患者长期卧床易产生焦虑、抑郁的不良情绪，有研究指出，心境障碍是脑卒中严重的并发症之一[11-13]。本研究结果显示，出院前，观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.01)，这可能是因为对脑卒中偏瘫患者采用基于护士危机意识的预警性管理干预，通过给患者讲解发生DVT的风险，加强健康教育，使患者保持良好的心态，提高自信，增强其心理应对能力，使患者勇敢面对疾病，主动配合治疗，这对原发疾病脑卒中的恢复和并发症DVT的预防有着积极的意义。有研究发现，Autar 量表指导下的早期护理干预通过病情观察、康复训练、饮食干预等措施，可促进患者康复，改善预后，达到提高生活质量目的，与高春锦等[14]研究结果相同。