依托互联网+实施医院-社区-家庭联动管理模式在女性压力性尿失禁患者中的应用

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

国际尿控协会(ICS)将患者在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下,出现不自主的尿液溢出,定义为压力性尿失禁(SUI)[1]。尿失禁引起身体异味、失禁性皮炎、皮肤糜烂及反复尿路等症状,不仅限制了女性日常生活及活动,严重影响女性生活质量,同时对患者造成沉重的心理负担[2]。长期以来医患双方均不重视,在社会人群中又将SUI称为“社交癌”,成为影响中老年妇女生活质量与健康的主要问题之一[3]。随着人们经济能力的提高及对生活质量的追求,SUI患者就医需求逐渐增加,治疗方法分为手术治疗与非手术治疗[4]。国际尿失禁咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议将非手术治疗作为 SUI患者在医院一线治疗手段,进入后续护理建议转诊至社区医院进行康复照护,延伸至居家生活照护[5]。我国的社区护理、老年护理起步与发展较晚,其中护理质量及专业护理水平是患者及家属最关心的内容[6]。尿失禁患者因缺乏对疾病知识的正确认识,对康复干预的重要性及依从性不理解,在多种因素下易发生焦虑、抑郁等负性情绪,不利于患者的康复[7]。基层社区照护专业基础薄弱,其护理质量、并发症则成为社区护理康复的影响因素。因此,建立失禁护理在医院、社区、家庭照护链中形成患者信任度高、依从性好的平台,可促进我国专科护士缺乏、聚集住院和门诊、居家护理干预薄弱等弱势局面。“互联网+”医院将失禁患者的照护链医疗服务空间和内容进一步拓展,构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式,为不方便来院患者提供一定范围内的基础健康服务,并使患者能够主动获得优质医疗资源,提高患者的康复治疗效果及生活质量[8]。2019年3月1日～2020年12月31日,我们对42例女性SUI患者实施依托互联网+医院联动社区、家庭实施联动健康管理的模式,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年12月31日收治的84例女性SUI患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为 SUI者；②符合盆底肌锻炼康复治疗者；③膀胱容量、残余尿量测定正常者；④沟通、表达能力正常者；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①认知和沟通障碍者；②有泌尿系结石和感染者；③哺乳期女性或脏器脱垂者；④合并有其他严重疾病者；⑤拒绝参与本研究者。将2018年1月1日～2019年2月28日收治的42例女性 SUI患者作为对照组,年龄32～77(54.98±2.17)岁；受教育程度：小学6例,初中19例,高中12例,本科5例。将2019年3月1日～2020年12月31日收治的42例女性SUI患者作为研究组,年龄39～73(55.16±3.31)岁；受教育程度：小学7例,初中15例,高中12例,本科8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会报批备案。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规的康复方法,如向患者解释SUI的病因、发病机理及影响因素、目前治疗干预方法、缩肛训练、膀胱功能训练、排尿日志记录等,使用健康手册指导患者进行盆底肌锻炼,如锻炼技巧与方法、频次、注意事项等。社区医护人员为患者建立健康档案，并提供基础知识的咨询、随访服务。

1.2.2 研究组 在对照组基础上依托互联网+医院联动社区、家庭实施联动健康管理的模式。具体内容如下。

1.2.2.1 成立失禁健康管理小组 由护士长成立SUI患者健康管理小组,成员包括副主任护师1名,主治医生1名,主管护师4名,护师4名,护理人员4名(4个社区),信息工程师1名,康复师3名,其中研究生学历1名。护士长负责对组员进行分工,制定岗位职责,组织成员讨论制定失禁管理制度,明确在医院、社区、家庭康复链中环节管理要求,制订专科、社区人员、居家护理培训方案和患者康复计划,编写或修订失禁皮肤护理、盆底肌功能康复护理操作流程。在信息工程师的指导下医院互联网、社区医疗机构端及客户终端的上线运营操作方法,制订线上调查问卷的内容及上报资料收集,对社区分片、分工进行社区目标人群的问卷调研,组织社区卫生服务站人员、患者或家属进行失禁康复护理社区篇及居家篇的培训与指导,组织盆底肌功能康复训练的专题培训。对泌尿科护理人员、社区护理人员进行培训，效果评价达标后方可承担健康管理小组相关工作。按片区分工表执行康复计划指导患者盆底肌功能康复训练，专人收集与整理分析康复效果评价相关数据。

1.2.2.2 联动健康管理链 ①医院线上线下干预管理：以线上干预为主,线下干预为辅,通过云诊疗、线下门诊和住院等诊疗,对患者进行失禁及盆底肌功能评估,同时评估患者的疾病与康复认知后给予治疗康复决策方案。对盆底肌生物反馈治疗拟定治疗时间、频次、总疗程等制订个性化康复计划,在指导患者对失禁相关知识认知基础上,教会患者如何进行自我盆底肌肉训练方法,指导患者控制体重、收腹运动等生活方式改进,同时延伸移动护理服务系统应用于个人移动终端设备；认真填写患者健康档案中医院干预与评价的内容,并与社区做好云台中交接；定期召集社区及患者授课指导、示范模拟、情景体验等方式方法进行健康管理活动；发放相关健康管理手册,并指导平台系统日常康复情况的动态记录、如何云台上传等,由健康管型小组成员进行收集信息与整理。根据康复计划定期协同社区人员入户进行复核评价康复效果。②社区干预：社区医护人员根据平台患者健康档案及康复计划与要求,在线保持联系,定期推送健康教育课程、康复知识与技能相关的视频、图片、文字等,动态评价患者康复效果。不断改正患者居家训练的正确方法,公布本片医院、社区联动的义诊、健康教育讲座、交流分享会等活动时间安排表。社区义诊每季度组织1次,由健康管理组成员协助社区实施,包括改善失禁状况与生活质量的关系与意义、盆底肌康复训练与锻炼技巧、膀胱控尿功能的训练、排尿日记数据解读与分析等,义诊全程答疑解惑。交流分享会在社区组织下每2个月组织 1次,邀请通过康复训练后症状减轻或治愈患者分享体验与成功经验。每个月举行1次健康教育讲座,根据患者在平台提交的建议及需求,进行SUI相关的健康知识讲座,由医疗专家与护理专家交替授课,课后进行教育效果评价与意见收集。确保每月1次入户评估与访视,查验失禁减轻目标达标情况。③居家管理：在健康管理组成员的指导下,安装注册失禁移动护理手机软件,定期于平台接收健康教育材料,指导患者、家庭主要照顾者康复训练的主要内容、康复锻炼日志记录填报。在医护人员的指导下居家生活中应注意饮食饮水、戒烟与控制体重、良好的排便习惯、预防便秘等,主要家庭照顾成员与患者协同参与康复方案中居家生活自我管理的监督反馈,便于医院、社区小组成员于平台中了解患者居家的康复训练执行,患者在家庭成员、社区的督促下完成计划要求的康复频次、强度、保持时间及日志填报等,便于及时调整康复计划与方案。

1.3 观察指标 ①漏尿试验：参照《女性 SUI诊断治疗指南》判断尿失禁严重程度[9]。将尿垫预先称重,试验开始即停止排尿并保持膀胱充盈1 h。患者前日24：00禁食、禁饮,晨起排空膀胱后即在15 min 内饮温水500 ml,饮水后30 min,开始上下楼(1层)；后15 min于坐立、用力咳嗽各5～10次,跑步1～3 min,弯腰拾物连续5 次,最后一步采用流水洗手1 min。全程结束称尿垫重量、尿量记录。连续3 d测量3次取平均数。严重度评价：轻度2～5 g,中度6～10 g,重度10～50 g,极重度>50 g。②尿失禁：采用尿失禁标准问卷简表中文版(ICI-Q-SF)[10]评估患者干预前、干预后1、3、6个月尿失禁情况,项目分别为漏尿频率(0～5分)、量(0～6分)、生活质量影响(0～10分)。将总分分为3 级,轻度<7 分,中度7～14分,重度15～21 分。Cronbach′s α为 0.81,信效度良好。 ③尿失禁自我效能：采用尿失禁自我效能量表(GSE-UI)[11]评估患者干预前、干预后1、3、6个月尿失禁自我效能情况。Cronbach′s α为0.84,信效度良好。共25个条目,分值范围1～5分,总分越高表示患者自我效能越好。④依从性：采用自制依从性调查表,共25个条目,每个条目计1～4分,满分100分,依从性好≥85分,依从性较好70～84分,依从性一般60～69分,依从性差<60分。

2 结果

2.1 两组干预前后漏尿量比较 见表1。

表1 两组干预前后漏尿量比较

2.2 两组干预前后ICI-Q-SF评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ICI-Q-SF评分比较(分,

2.3 两组干预前后GSE-UI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后GSE-UI评分比较(分,

2.4 两组依从性比较 见表4。

表4 两组依从性比较

3 讨论

近年来,随着人们对生活质量的追求,SUI越来越受到医患双方的重视,由于患者对接受盆底功能障碍性疾病的认知不足,接受康复治疗就诊率仍然较低[12]。一方面是患者难以启齿表述自己的症状与病情,另一方面缺乏家庭的关心、支持度不够,加之康复治疗时间较长,社区工作人员康复技术水平与专业知识不能满足患者需求,综合上述因素导致患者治疗康复依从性较低,从轻度拖延至中重度[12]。因此,医护、社区、家庭及患者多方联动进行康复管理，可以帮助患者进行盆底肌功能康复,在此基础上依托互联网医院平台作用更加突显。

有利于促进医院、社区、家庭及患者互动与沟通,提高患者自我效能与依从性。本研究结果显示,干预后,研究组GSE-UI、依从性均优于对照组(P<0.05,P<0.01)。互联网背景下就医模式的策略以医院专科治疗干预为主,社区以健康教育与健康促进为主,家庭则以康复锻炼实践为主。康复周期应覆盖医院、社区、家庭3个环节,且对应要求与功能不同[13]。患者在康复护理中自我管理与效能得到提升[14]。我院互联网医院平台将失禁护理康复干预延伸至社区工作站、患者手机客户终端,患者直接接收社区、医院的康复干预措施、方法及对家庭主要照顾者的要求,同时患者及家庭成员根据平台上的指导意见进行自我管理、评价及记录；社区工作站在平台上与医院专科医护人员进行对接沟通,接收学习与培训的资料内容,并由医院专科人员进行培训效果评价,指导工作人员对病人个体化的干预辅助方法等；医院专科康复干预在平台中将治疗与康复方案有序推进,对社区、家庭及患者直接督导,根据社区跟踪随访及患者自我管理评价结果动态调整康复方案与计划实施进度。3个环节联动管理与康复干预促进患者与医护人员进行沟通与互动,纠正患者及社区工作人员的SUI错误认知与专科知识,实时指导与解决患者日常生活中控尿、膀胱功能训练、盆底肌功能自我训练等,对漏尿试验及严重程度判断等评价标准的实操量化与在线指导,做到康复管理闭环管理。联动管理中定期的健康讲座、义诊也促使患者在康复中自我管理效能和依从性得到正向促进作用。

有效减少漏尿量及漏尿频次,提高患者生活质量。在互联网+医院联动管理模式中，家庭为患者康复训练实践主体、社区为康复干预实施场所、医院为专科依托指导单位[15]。本研究结果显示,干预后,研究组漏尿试验、ICI-Q-SF评分均优于对照组(P<0.05,P<0.01)。康复干预治疗链形成的团队,主要由医院专科人员、社区医护人员、主要照护者等组成,可以有效、精准地进行康复干预[16]。建立患者动态健康档案,可以对患者膀胱功能训练、漏尿量与频次进行动态评估,了解不同时间段患者盆底康复情况,如在医院康复、社区训练、家庭持续锻炼。英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议盆底肌肌肉收缩训练时间12周,可以达到患者自动水平[17]。医院与社区通过平台密切关注患者在家庭中盆底肌力量训练效果，是否出现减弱现象及收缩强度损失的速度。大多数患者在康复干预停止后,如停止或减少盆底肌收缩自主训练12～28周会出现肌肉收缩强度减弱,且盆底肌肌肉力量损失,每周在5%以上,老年患者损失更多[18]。因此,有专家提出,在健康教育计划实施完成后患者自主盆底肌功能训练应保持每年4～6次,对训练频次与量实时动态调整,盆底肌的收缩强度保持不变。

综上所述,通过依托互联网+对SUI患者实施医院-社区-家庭联动管理模式,有利于促进医院、社区、家庭及患者互动与沟通,提高患者盆底肌功能康复训练的自我效能与依从性,有效减少患者漏尿量及漏尿频次,从而提高生活质量。