预防性围术期干预联合胃肠综合训练对膀胱癌根治术患者胃肠功能及并发症的影响

王婷婷,尹 群,王春樱

(东南大学附属中大医院 江苏南京210000)

膀胱癌系受累于膀胱黏膜的恶性肿瘤,该病具有极高的临床发病率与病死率,WHO GLOBOCAN 2018年全球癌症统计报告显示,2018年全球膀胱癌新增病例约54.9万例,死亡病例接近20万例,其发病率在泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌,在我国则居泌尿生殖系肿瘤发病率首位[1]。膀胱癌患者发病初期以无痛性、间歇性血尿为主要表现,随着病情发展,逐渐出现膀胱刺激征、排尿困难、上尿路阻塞等症状,部分患者也可伴肾脏积水,致使肾功能受损,对患者身体健康和生活质量造成严重影响。临床治疗膀胱癌通常采用膀胱癌根治术,尤其在肌层浸润性膀胱癌的临床治疗中,效果极佳,但该手术过程复杂,牵涉较多组织器官,术后易引发并发症,同时大多数患者术后常伴营养不良,对其术后康复造成不利影响。2019年1月1日～2020年12月31日,我们对47例膀胱癌根治术患者实施预防性围术期干预联合胃肠综合训练,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的94例膀胱癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：①伴血尿症状,血尿颜色呈浅红色至深褐色不等者；②尿常规检查、尿肿瘤标志物检查及尿脱落细胞学检查结果符合《膀胱癌诊疗规范》中膀胱癌诊断标准[2]者；③TMN分期Ⅰ～Ⅲa期者；④未发生恶性肿瘤细胞远处转移,符合膀胱癌根治术指征者；⑤知晓研究内容,自愿参与者。排除标准：①合并心、肝、肺、肾严重器官功能障碍者；②身体极度衰弱,手术不耐受者；③有腹部或胃肠道手术史者；④术前行盆腔放疗或全身化疗者；⑤合并精神疾病或有精神疾病家族史者；⑥合并认知、听力、语言功能障碍者。将患者随机分为对照组和观察组各47例。对照组男23例、女24例,年龄37～71(54.63±5.57)岁；TMN分期：Ⅰ期13例,Ⅱa期16例,Ⅱb期12例,Ⅲa期6例。观察组男22例、女25例,年龄35～74(54.45±5.48)岁;TMN分期：Ⅰ期12例,Ⅱa期17例,Ⅱb期13例,Ⅲa期5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施预防性围术期干预。

1.2.1.1 术前干预 ①风险评估：通过血常规、凝血四项、尿常规、心电图等检查,明确患者凝血功能,合并慢性疾病患者对其严重程度及对手术进程的影响进行全面评估,凝血功能异常或慢性疾病严重程度对手术进程影响较大的患者,先行相应治疗,直至患者凝血功能、慢性疾病严重程度满足手术要求。②健康教育与心理疏导：采用医院焦虑抑郁量表(HADS),包括焦虑分量表(HAD-A,7条目)和抑郁分量表(HAD-D,7条目)评估患者心理状态[3],量表Cronbach′s α为0.866。无不良情绪患者(HAD-A≤7分且HAD-D≤7分),直接开展健康教育,采用通俗易懂的语言向其讲解手术作用、流程、注意事项等相关知识,并提前告知患者及家属术后可能出现的并发症,提高其对术后并发症的重视度。存在不良情绪患者(HAD-A>7分或HAD-D>7分),先安排其在安静房间内进行一对一谈话,鼓励患者讲述疾病发生经过,记录患者叙述时提及的关键内容,谈话时间30～60 min；谈话结束后对患者提及关键内容进行整合、分析,明确导致患者情绪变化的重要因素,据此制订心理疏导方案,并于第2次谈话时予以实施,待患者消极情绪完全消除、重新树立治疗信念,再行健康教育。

1.2.1.2 术中干预 ①体温管理：术前调节手术室内温湿度,春冬季节手术室温度20～24 ℃,相对湿度30%～60%,夏秋季节手术室温度21～25 ℃,相对湿度35%～65%[4]。术前于手术台铺设电热毯,低档预热,待电热毯表面温度在37 ℃左右时,将患者移至手术台,手术时将电热毯温度调节至中档,以维持患者术中体温,手术结束后再调回低档。术中需将输注液体集中置于37 ℃恒温箱中,行呼吸机辅助通气的患者应用湿热交换器,减少呼吸引起的热量散失[5]。②体征监控：术中严密监测患者血压、心率、血氧饱和度及面部表情变化,患者出现体征异常表现时,初步调查导致患者发生体征变化的可能原因,给予相应处理,如果患者体征仍未恢复正常,则需暂停手术。

1.2.1.3 术后干预 ①并发症预防：指导患者正确翻身方式,告知其翻身时注意引流管位置,避免因误触引流管而引起导管滑脱。定时检测患者体温,3～5次/d,患者术后体温通常≤38 ℃,>38 ℃时实施物理降温,如果发热仍未能缓解,则可选择药物降温[6]。②营养支持：选用自评-主观全面评定量表(PG-SGA)评估患者营养状况[7],每日评估1次。PG-SGA评分3～8分患者,结合病情予以补充静养制剂,保证患者热量摄入至少42 kJ/d。PG-SGA评分≥9分患者,选择脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等2种以上营养素行外周静脉补给,保证患者非蛋白热量摄入至少42 kJ/d[8]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施胃肠综合训练。

1.2.2.1 操作培训 组织主治医生和专科护士参加胃肠综合训练培训,要求其熟练掌握胃肠综合训练相关理论知识和训练操作技巧,培训结束后予以考核,考核不合格者重新参加培训,直至合格为止。此外,胃肠综合训练前向主治医生和专科护士强调训练注意事项：①训练前修剪指甲,严格遵守手卫生规范。②触碰患者皮肤前搓热双手,避免刺激患者皮肤。③患者呼吸异常、存在紧张情绪时,先平复患者心情,再行胃肠综合训练。④训练期间保证室内温度适宜,避免患者受凉,且做好患者隐私保护工作[9]。

1.2.2.2 训练项目及操作方法 胃肠综合训练包括推腹、肠道按摩及穴位按摩,具体操作步骤为：①推腹。a.上下推腹：双手叠放于患者上腹部正中处,开始用掌根部以患者耐受力度向下腹部缓慢推动,推动20～30次；双手分别置于患者上腹部两侧肋下缘,由此开始用掌根部向腹股沟推动,根据患者耐受程度调整推动力度,以推动皮肤处有轻微红热感为宜,推动20～30次。b.左右推腹：双掌置于患者两侧腋中线,掌心与脐部平行,双手同时发力推动,5～10 s内完成10次腋中线推动,推动幅度控制在3～5 cm为宜。推腹过程中,确保避开切口、造口及引流管,通过与患者交流缓解其紧张情绪,并嘱患者推腹期间保持均匀呼吸,切忌屏息。②肠道按摩。明确患者肠道走向,按照升结肠段-横结肠段-降结肠段顺序,用单手掌根部依次对患者肠道进行按揉,按揉力度由轻到重、循序渐进,以患者耐受、未感疼痛为宜,每个部位按揉5～10 s,按揉过程中仍需注意躲避切口、造口及引流管。③穴位按摩。取穴内关、太冲、足三里、中脘、天枢和气海,用大拇指对各个穴位进行推按,每个穴位推按1～2 min,推按力度以患者感受到推按处有酸胀感为宜[10]。

1.2.2.3 训练计划 ①术毕于手术台上,由主治医生完成1次推腹。②术毕6 h后,由专科护士完成推腹、肠道按摩及穴位按摩各1次。③术毕1 d后,每日早、中、晚餐后2 h行推腹、肠道按摩及穴位按摩各1次,直至患者胃肠功能恢复。

1.3 观察指标 ①胃肠功能恢复情况：包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。②并发症发生情况：包括出血、发热、腹胀、感染。③生活质量：采用膀胱癌患者生活质量量表(FACT-BL)评估患者干预前后生活质量,该量表涉及躯体(7条目)、社会/家庭(7条目)、精神(6条目)、功能(7条目)及膀胱特异性模块(12条目)5个领域,每个条目设置5个选项,分别赋予0～4分,各领域评分为条目评分之和,评分越高代表患者生活质量越差。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复情况比较 见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 两组干预前后FACT-BL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后FACT-BL评分(分,

3 讨论

膀胱癌根治术是临床治疗膀胱癌的常见方法,该方法可在提高患者生存率的基础上,避免局部复发和远处转移,但手术过程中通常涉及回肠的离断与再通,肠道原有解剖关系发生改变,消化道部分相关神经支配被阻断,致使患者胃肠功能下降,不仅增加术后营养不良风险,还可引发多种并发症,因而阻碍患者术后康复进展,故在患者围术期合理开展护理干预,促进患者胃肠功能恢复,预防并发症发生,对加快患者术后康复、改善预后均具有重要意义[11]。

预防性围术期干预是一种借助风险评估,明确患者围术期风险,据此开展预防性干预措施的护理模式。通过该护理模式,可有效降低患者围术期不良事件发生风险,对术后并发症予以有效防控,从而加快患者术后康复。目前,该护理模式得到临床普遍认可,徐春香等[12]在前列腺增生患者围术期血栓性疾病的护理中引用预防性围术期护理,结果表明,83例血栓性疾病高危患者中,仅1例患者发生肺栓塞,且在及时治疗后恢复,预防效果极佳。本研究通过对患者进行风险评估,分别从心理、术中体温、术中体征、并发症预防及营养支持5个方面予以患者预防性干预,尽可能帮助患者规避消极情绪、术中低体温、术后出血、术后发热、营养不良等围术期不良事件的发生风险,从而促进患者病情恢复,期间灵活应用HADS、PG-SGA等临床调查工具,护理措施的科学性也得以提升。本研究结果显示,观察组仅1例患者发生术后切口感染,经对症治疗后症状完全消除,并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

胃肠综合训练则是一种基于中医推拿按摩的训练方法,术后实施推腹,可在机械刺激下理顺肠系膜,提高肠道黏液对肠管的润滑效果,向下推腹时可产生向下的压力,从而可调理脾胃之气、梳理肝气,促进胃液分泌,加快胃肠蠕动。此外,推腹还可增加患者腹肌和平滑肌血流量,胃肠内壁肌肉张力得以提升,患者淋巴系统功能也可有效改善,进而提高患者胃肠对食物的消化能力[13]。术后实施肠道按摩则是借助操作者双手温度,加快患者腹腔内血液循环,从而促进患者胃肠功能恢复[14]。而穴位按摩则是依照中医“辨证施治”理论,分别选取了内关、太冲、足三里、中脘、天枢和气海等有助于机体胃肠功能调节的穴位,通过按摩穴位,既可缓解患者恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应,又可刺激调节患者胃肠功能,增强机体胃肠活动[15]。本研究结果显示,观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间及首次排便时间均短于对照组(P<0.01)。预防性围术期干预与胃肠综合训练的有机结合,使膀胱癌根治术患者术后并发症得到有效遏制,促进胃肠功能恢复,从而可逐步提升患者生活质量,观察组FACT-BL各领域评分均低于对照组(P<0.01)。

综上所述,膀胱癌根治术患者围术期实施预防性围术期干预和胃肠综合训练,可促进患者胃肠功能恢复,降低并发症发生率,全面提升患者生活质量。