基于隐蔽性观察法的院感科手卫生PDCA循环管理效果调查

(东台市中医院 江苏东台224200)

医院感染防控水平是医院管理水平的重要标志,是医疗安全的重要保障。院感科是医院内部感染防控体系的主导部门,也是医院感染管理的主要实施者[1]。据调查,医院感染中的50%可通过提高医护人员的手卫生依从率加以抑制[2]。WHO指出,控制和预防医院感染的最为高效的方法是注重手卫生[3]。但是,医护人员受工作压力大、工作内容繁杂影响,易出现手卫生依从性下降。既往对手卫生依从性的调查主要采用直接观察法,但直接观察法会受到霍桑效应影响,出现数据偏倚,数据可靠性下降[4]。隐蔽性观察法能避免人为因素对观察结果的影响,降低霍桑效应所致干扰[5]。2019年1月1日～2020年12月31日,我们开展基于隐蔽性观察法的院感科手卫生PDCA循环管理模式,以探讨其效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月1日～2020年12月31日本院医护人员作为调查对象,将2017年1月1日～2018年12月31日作为干预前,将2019年1月1日～2020年12月31日作为干预后,观察本院12个科室的医护人员的手卫生执行情况。

1.2 方法

1.2.1 干预前 采用直接观察法,根据WHO手卫生“五个时刻[6]”确定直接观察法时间,调查时间由诊疗与护理操作较为集中的时段(8：00～11：00)构成,由院感科指定的3名人员观察纳入的研究对象的手卫生执行情况,采用手卫生记录单形式调查,每名医护人员调查时机≤3次,每次调查对象不能>3名,调查时间15～20 min,记录医护人员的科室、职业类型、手卫生执行情况。

1.2.2 干预后 采用基于隐蔽性观察法的PDCA循环模式。分为计划、执行、检查、处理4个阶段。

1.2.2.1 计划阶段(Plan) 成立手卫生质量改进隐蔽性调查小组。由本院院感科、医务科等相关职能科室共同组建手卫生质量改进隐蔽性调查小组。首先采用头脑风暴法结合鱼骨图(见图1)分析手卫生依从性低的原因。设定隐蔽性观察法执行人员,为避免院感科人员调查手卫生依从性的霍桑效应,将调查人员改为12名新进实习学生,在实施调查期间,无须院感科陪同,仅以实习生身份调查调查对象。经院感科专职人员培训“手卫生隐蔽性观察法”内容后,经考核合格后上岗。调查人员调查期间,实习学生并未在相应科室实习,以点对点微信报送方式提交观察结果。调查时机≤3次,其余管理方案与干预前相同。同时,收集本院所安装的手卫生相关场所的视频监控信息,院感科每周调阅本周监控视频记录,对调查对象的早、午、晚随机抽查3次,观察医护人员的手卫生执行情况。

图1 手卫生依从性下降鱼骨图

1.2.2.2 执行阶段(Do) 依据隐蔽性观察法所调查数据制订执行计划。排查全院的手卫生相关设施,存在不足者区分依从性下降原因。对因医护人员自身问题,所致的手卫生不合格事件,院感科以培训方式,提升具体医护人员的手卫生知晓率、流程正确性,为医护人员制作手卫生规范化视频,全院开展手卫生知识竞赛,促进手卫生常态化发展。对受消毒液、设备影响所致的手卫生依从性下降,召开院感科、供应室联动会议,及时调整消毒液、洗手池、水龙头等客观环境物品的修复、更换流程。

1.2.2.3 检查阶段(Check) 每月25～30日作为隐蔽性观察日,调查全院手卫生相关设备的运行情况,采用实习生暗访形式,统计洗手液、洗手池、非接触史水龙头摆放及使用情况。同时,隐蔽性调查医护人员的手卫生依从性,方式同前,调查人员进行科室交叉轮换,计算不同医护人员的手卫生执行正确率。实习人员隐蔽性调查结束后将报告上交至院感科,汇总院感科感控人员上报数据,与科室人员考核加以挂钩,重点观察手卫生依从性下降科室的医务人员,通过根因分析法,制订整改制度。

1.2.2.4 处理阶段(Action) 隐蔽性观察68名医护人员后,发现的手卫生不合格人员,扣除当月绩效奖金200元,次月观察仍不合格者处罚翻倍。对受洗手液更换不及时、无接触式手龙头维修不及时等原因引发的手卫生不合格事件,扣除相关负责人员当月工资200元,连续3个月手卫生合格人员给予评优资格、绩效奖金。

1.3 观察指标

1.3.1 不同年度抽样调查医护人员基本情况比较 院感科调查人员依据对本院医护人员的调查数据,以年度为单位计算被调查医护人员的基本情况,基本情况涵盖医护人员性别、年龄、工作年限、科室、岗位、职称情况。

1.3.2 不同年度医护人员的手卫生依从率变化趋势 分别记录不同年度内各个季度的被观察的医护人员手卫生依从率数据情况。依从率(%)=依从人数/调查人次×100%。

1.3.3 不同年度院内感染发生情况 采集本院不同年度的院内感染发生频次,院内感染发生率(%)=院内感染频次/年度住院人次×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2017～2020年度抽样调查医护人员基本情况 见表1。

表1 2017～2020年度抽样调查医护人员基本情况

2.2 手卫生依从性变化趋势 由图2可知,2017年1月1日～2018年12月31日8个季度的医护人员手卫生依从率为70.28%～73.44%,数据稳定性。2019年1月1日开始,医护人员手卫生依从率下降至56.42%,之后呈缓慢上升趋势,于2020年1月1日达70.93%,与干预前数据比较差异无统计学意义(P>0.05),至2020年10～12月医护人员的手卫生依从率达79.57%,超过干预前同期依从率70.39%、70.28%(χ2=4.338、4.319,P=0.037、0.038)。

图2 2017～2020年度医护人员手卫生依从性变化趋势

2.3 不同年龄院内感染发生情况 比较干预前后患者的院内感染发生情况,干预后年度院内感染发生率 [2019年度为0.55‰(11/20003)、2020年度为0.35‰(7/20052)]低于干预前年度院内感染发生率[2017年度为1.25‰(25/20019)、2018

年度为1.35‰(27/20022)],干预后院内感染总发生率0.45‰低于干预前1.30‰(χ2=16.542,P<0.001)。

3 讨论

3.1 隐蔽性观察法对PDCA循环管理的数据支撑作用 当医护人员了解自身被观察时,会潜意识掩盖自身手卫生行为倾向,造成手卫生依从性数据出现不可控的结果偏倚,这也是直接观察法的缺陷之一[7]。本研究对干预前的手卫生依从性调查数据显示,医护人员手卫生依从率为70.28%～73.44%,数据具有稳定性,这一结果主要受直接观察法影响,医护人员的手卫生依从性下降结果被人为因素影响造成的。隐蔽性观察法通过微信点对点报送,由医护人员不熟知的实习生作为实施观察者,可完全避免霍桑效应。隐蔽性观察法的手卫生依从性数据更为真实[8]。据调查,手卫生依从率为40%～70%,而本院2019年前数据显示,手卫生依从率在未加干预情况下均>70%,表明存在霍桑效应影响的可能[9-10]。本研究以隐蔽性观察法进行调查后发现,2019年第一个季度的医护人员手卫生依从率为56.42%,与国内多数研究一致[11-12]。可见,通过隐蔽性观察法可全面地了解院内手卫生执行情况。以隐蔽性观察法所得数据为支撑,进行PDCA循环管理,能为院感科提供更为准确、真实的调查数据,管理方案制订更具针对性。

3.2 PDCA循环管理对隐蔽性观察法数据转化为质控的价值 PDCA循环管理法作为一种标准化管理模式,其管理步骤始于对薄弱环节的现状调查阶段。本研究以头脑风暴法结合鱼骨图确定本院的手卫生下降的主要原因,可具体分为医护人员的主观原因和设备环境的客观原因[13]。后续通过隐蔽性观察法的调查结果,设定针对医护人员、设备环境的管理措施,定期开展隐蔽性调查,逐步提升医护人员的手卫生依从性[14]。本研究结果显示,2019年1月开始实施基于隐蔽性观察法的PDCA循环管理后,手卫生依从性逐步提升,至2020年第4个季度手卫生依从率已达79.58%。这一结果形成与PDCA循环管理的常态化、绩效考核制度等密不可分。同时,隐蔽性观察法能够获取医护人员真实的手卫生数据,树立医护人员的手卫生慎独意识,优化医护人员的手卫生习惯[15]。隐蔽性观察法与PDCA循环管理法项结合,弥补直接观察法的数据来源偏倚的劣势,提升手卫生质控管理的数据质量,所制订的管理方案更具针对性[16]。

3.3 基于隐蔽性观察法的手卫生PDCA模式对院内感染防控价值 有研究证实,医护人员的手卫生依从性越高,医院感染率越低,但直接观察法难以全面体系实际的手卫生状态,导致手卫生依从性虚高[17-18]。本研究结果显示,干预后院内感染总发生率低于干预前(P<0.01)。可见,采用基于隐蔽性观察法的手卫生PDCA循环管理可有效降低患者的院内感染发生风险,这一结果的形成与医护人员的手卫生依从性提升密不可分[19]。通过隐蔽性观察法获取更为精准的手卫生数据,以PDCA循环管理模式实施手卫生管理,降低霍桑效应影响,重点改善手卫生依从性下降目标人群,做到有的放矢,逐步提升手卫生依从性,继而降低院内感染风险[20-21]。

综上所述,基于隐蔽性观察法的手卫生PDCA循环管理,可有效改善医护人员的手卫生依从性,且有助于降低院内感染发生风险。