目标导向下精细化护理干预对新生儿呼吸窘迫综合征的影响

(吉林大学第一医院 吉林长春130000)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是由于缺少肺表面活性物质(PS)而导致的新生儿出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭、肺不张、换气不足、广泛性肺萎缩等症状[1-2]。NRDS属于自限性疾病,正常新生儿出生3 d后肺部发育逐渐完善,PS分泌正常,呼吸功能恢复正常,而对早产儿来说,发病率和病死率较高[3-4]。机械通气是治疗NRDS的主要手段,通过呼吸机建立肺泡与气道口压力差,结合持续氧气干预治疗缓解患儿缺氧情况[5]。由于机械通气可能并发症发生率较高,因此,对NRDS患儿问题进行精细化护理十分重要。2018年1月1日～2020年12月31日,我们对165例NRDS患儿采用目标导向下精细化护理干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院就诊的326例NRDS患儿为研究对象。纳入标准：①胎龄≤32周者；②符合《实用新生儿学》[6]中NRDS诊断标准患儿；③监护人已签署知情同意书的患儿；④行呼吸机机械通气治疗的患儿。排除标准：①先天呼吸道畸形患儿；②合并严重感染患儿；③败血症患儿；④机械通气禁忌证患儿；⑤合并其他脏器功能障碍患儿。本研究符合《赫尔辛基宣言》。根据随机数字表法将患儿分为观察组165例和对照组161例。观察组男85例、女80例,胎龄(30.11±1.57)周；出生体重(1531.02±126.16)g；1 min阿普加(Apgar)评分为(5.19±0.48)分；阴道分娩41例,剖宫产124例。对照组男82例、女79例,胎龄(30.25±1.48)周；出生体重(1528.76±131.32)g；Apgar评分为(5.23±0.51)分；阴道分娩36例,剖宫产125例。两组性别、胎龄、Apgar评分、分娩方式、出生体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理,具体内容为：保持病室干净整洁,按时通风；保持床单元干燥、整洁；记录患儿24 h出入量；密切观察患儿生命体征,如意识、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度(SpO2)等；机械通气选择呼气末正压通气,压力支持与同步间歇指令；遵医嘱给予PS药物；根据需要进行叩背促进痰液排出,五指合拢成空杯状,遵循由下向上、由外至里的原则轻轻叩击患儿背部；当患儿需要吸痰时,动作轻柔,避免引起呼吸道黏膜损伤；根据新生儿病情变化和血气分析相关指标变化调整吸氧浓度。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施目标导向下精细化护理干预。成立精细化护理小组,小组成员由主治医生1名,病区护士长1名,护士3名组成。组内护士临床工作经验3年以上,并均取得护师及以上职称。组内成员确立患儿护理问题制定护理目标,针对护理目标提出精细化护理措施。具体措施：①避免气道干燥。配制湿化液,由呼吸机加温加湿装置进行气道湿化,湿度为60%,温度为36 ℃。②保持呼吸道通畅。患儿出现痰鸣音时,可通过叩击法或震颤法排痰,叩击法按不同位置连续叩击1 min,震颤法按照前胸、后背、双侧腋下等部位的顺序,手掌施加合适力度并控制力度进行上下抖动,重复5个呼吸周期,每次震颤5 min。③密闭式吸痰。遵按需吸痰的原则,在持续通气的情况下进行吸痰,吸痰管不可超过气管插管末端0.5 cm,单次吸痰时间<5 s,吸痰后吸入生理盐水冲洗吸痰管。④体温监测。早产儿易发生体温过低等现象,护理人员需每4 h测量患儿体温1次,且任何护理操作要求双手温暖,避免患儿体温受到影响。⑤PS给药护理。给药时注意患儿体位,给药6 h内不实施翻身、吸痰等操作。⑥口腔护理。用生理盐水、棉球及止血钳进行口腔护理,冲洗后可用吸痰管在最低处清除冲洗液,避免吸入气管。⑦皮肤护理。对患儿眼睛、腹股沟、脐周、臀部等皮肤褶皱处进行重点清洁护理,保持皮肤清洁、干燥,若机械通气患儿鼻中隔泛红破损,可涂莫匹沙星,并轻轻按摩患处。⑧预防并发症。密切关注患儿生命体征,若出现发绀、三凹征及血气数据异常等立即告知医生。⑨喂养。患儿每小时喂养1 ml母乳,提供营养并刺激患儿消化功能,提升免疫力,加快疾病康复。

1.3 观察指标 ①血气指标：护理前后取患儿桡动脉血进行血气分析,注射器抽取肝素稀释液2.5 ml后来回滚动针筒,使整个针筒内表面湿润后弃去肝素液,针筒内不留过多肝素液或起泡,患儿手放在治疗巾卷上保持过伸状态,常规消毒患儿穿刺点与护士左手示指、中指,用消毒后的手指摸到动脉搏动最强烈处,两指分开绷紧皮肤,针尖斜面向上并取30°角逆着动脉血流方向刺入血管。可利用动脉血压自动充盈针筒,可轻轻抽动针栓,但需避免抽入空气影响结果,抽取足够量的血液后拔针,使用无菌棉签按压穿刺点至少15 min,排出针管起泡后针尖套上橡皮套以防空气进入,然后送检。主要观察指标为动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、SpO2。②生命体征：记录并比较两组护理前后心率、血压。③病情程度和危险度：采用小儿危重病病历评分表(PCIS)[7]、简易新生儿紧急生理学评分Ⅱ(SNAP-Ⅱ)[8]评估两组护理前后病情程度,PCIS包括心率、收缩压、呼吸频率、PaO2、血酸碱度、钠离子浓度、钾离子浓度、肌酐、尿素氮、血红蛋白及胃肠系统11个生理参数,分数越低表示病情越严重；SNAP-Ⅱ包括体温、惊厥、血酸碱度、平均动脉压、12 h尿量、PaO2/吸入氧浓度6项指标,分数越高表示病情越严重。采用第三代小儿死亡风险评分(PRISM-Ⅲ)[9]评估两组护理前后病情危险度,包括收缩压、瞳孔反应、心率、体温、血氧分压、PaCO2、格拉斯哥昏迷评分、血钾、血糖、血肌酐、血酸碱度、血尿素氮、碳酸氢盐、白细胞计数、凝血酶原时间/凝血活酶时间、血小板计数及酸中毒状态17个生理参数,分数越高表示危险度越高。④比较两组胸片恢复时间、住院时间、机械通气时间。

2 结果

2.1 两组护理前后PaO2、SpO2、PaCO2比较 见表1。

表1 两组护理前后PaO2、SpO2、PaCO2比较

2.2 两组护理前后心率、血压比较 见表2。

表2 两组护理前后心率、血压比较

2.3 两组护理前后PCIS、SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ评分比较 见表3。

表3 两组护理前后PCIS、SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ评分比较(分,

2.4 两组胸片恢复时间、住院时间、机械通气时间比较 见表4。

表4 两组胸片恢复时间、住院时间、机械通气时间比较

3 讨论

NRDS属于新生儿危重症的一种,是导致新生儿死亡的主要原因,有研究表明,NRDS发病率与胎龄密切相关[10]。机械通气是NRDS的常用治疗方法,常规护理方法如遵医嘱给药、定时翻身、营养支持及开放式吸痰等虽然也可缓解患儿病情,但在实践中发现常规护理模式下患儿机械通气时间较长,增加肺、支气管发育不良的风险[11-12]。目标导向下精细化护理干预针对患儿问题提出相应的护理措施,以解决问题为目标,采用精准细化的护理行为对患儿进行护理,缓解患儿病情,促进患儿疾病恢复。

本研究结果显示,护理后,观察组PaO2、SpO2均高于对照组(P<0.01),PaCO2低于对照组(P<0.01),说明在目标导向下精细化护理干预的患儿缺氧症状明显缓解,治疗效果更佳。可能是因为观察组注重PS用药后的护理细节,外源性PS可有效降低肺泡表面张力,肺泡通气明显,提高低容量下肺泡抗萎缩能力,减少肺内流,增加肺换气功能,改善肺功能,并在给药6 h内不实施翻身、吸痰等操作,最大限度地保留用药时间,避免翻身、吸痰等操作导致药物分布不均匀或吸收减少而影响药效,故观察组临床效果更明显[13-14]。本研究结果显示,两组护理后血均上升,心率下降,且观察组血压高于对照组(P<0.01),心率低于对照组(P<0.01),说明在目标导向下精细化护理干预的患儿生命体征恢复更快。精细化护理保证患儿始终保持在适宜温度与湿度的环境中,防止早产儿体温过低,减少散热,防止低体温对患儿血压与心率造成不良影响,护理时护理人员双手需保持温暖状态,避免手温影响到患儿体温,每4 h监测体温1次,若出现异常及时通知管床医生进行处理,保证体温是维持患儿正常血压与心率的关键[15-16]。本研究中观察组护理后胸片恢复时间、住院时间、机械通气时间均短于对照组(P<0.01),说明目标导向下精细化护理干预可促进NRDS患儿疾病转归,加快患儿机体恢复。精细化护理通过对患儿各种指标密切监护,根据患儿病情和血气指标的变化对呼吸参数进行及时调整,加快促进呼吸功能恢复,促进血气指标恢复正常,有效加快患儿恢复速度,缩短患儿机械通气时间、住院时间[17]。本研究结果显示,护理后观察组PCIS评分高于对照组(P<0.01),SNAP-Ⅱ、PRISM-Ⅲ评分低于对照组(P<0.01),说明目标导向下精细化护理干预可有效缓解患儿病情严重程度,与齐青青等[18-19]研究结论一致。可能是因为患儿在精细化护理下定时翻身,严密观察皮肤状态,监测皮肤温度、颜色,减少皮肤损伤和压力性损伤情况产生,减少侵入性操作,对眼睛、口腔、臀部、肚脐等部位褶皱处精细护理,降低感染风险。定时给予患儿母乳喂养,由于早产儿糖原消耗过多,血糖调节能力差,适当刺激患儿胃肠消化功能,增强患儿自身免疫力,避免出现营养不良等状况,促进患儿成长发育与肺功能发育,促使患儿早日完善肺部发育,缓解病情严重程度。

综上所述,目标导向下精细化护理干预可改善NRDS患儿的血氧指标和生命体征,加快恢复速度,缓解病情,值得临床推广应用。