分层护理干预在慢性肾衰竭患者行CRRT救治中的应用

(阳江市人民医院 广东阳江529500)

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局,主要临床表现为代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调[1]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是慢性肾衰竭血液净化方法之一,主要是仿照肾小球的滤过原理,清除血液多余的水分及溶质起净化作用,可部分替代受损肾功能,减轻肾脏负担,维持内环境稳态,但长时间CRRT会给患者带来严重的心理负担,进而影响治疗效果[2]。有研究指出,对行CRRT的慢性肾衰竭患者给予合理护理干预,可缓解患者负性情绪[3]。分层护理是根据患者病情严重程度及自理能力的不同,给予不同级别干预措施的护理方法,可起到提高护理质量的作用,但目前尚不清楚在慢性肾衰竭患者行CRRT救治中的应用价值。2019年1月1日～2020年3月1日,我们对105例行CRRT的慢性肾衰竭患者采用分层护理干预,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期行CRRT的慢性肾衰竭患者210例作为研究对象。纳入标准：①根据《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[4]确诊为慢性肾衰竭者；②均知情本研究,且已签署同意书者；③行CRRT者。排除标准：①严重心脑血管疾病者；②恶性肿瘤疾病者；③存在禁忌证者；④存在视力低下、听觉障碍、意识或精神障碍而无法配合护理者；⑤临床资料不完整者；⑥中途退出者；⑦严重免疫性疾病患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各105例。观察组男59例、女46例,年龄42～69(55.19±7.03)岁；血清肌酐146.3～713.6(413.07±117.86)μmol/L；受教育程度：高中以下61例,高中及以上44例。对照组男63例、女42例,年龄40～67(54.05±7.26)岁；血清肌酐140.8～705.1(406.13±121.59)μmol/L；受教育程度：高中以下65例,高中及以上40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预,即给予慢性肾衰竭疾病知识及CRRT相关知识,由责任护士带领患者及家属熟悉医院环境并进行入院及出院教育等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予分层护理干预,根据患者病情严重程度和自理能力进行评估,然后结合综合情况给予不同级别分层护理,具体内容如下。①分级：1级为生活正常自理者(APACHEⅡ评分10～20分)[5]；2级为病情稳定但生活无法自理者,或伴有其他慢性病者(APACHEⅡ评分21～30分)；3级为病情不稳定且生活完全无法自理者(APACHEⅡ评分>30分)。②护理人员分配：1级患者由年资<3年的专科护士分管；2级护士由年资<3年且有护士职称的专科护士分管；3级患者由工作时间>3年且已获得护师以上职称的专科护士分管。③健康教育：由责任护士在患者入院时介绍治疗环境、CRRT原理、目的、方法等,消除患者对血液透析的恐惧,并向其讲解相关注意事项及可能出现的并发症、血液通路维护和意外应对措施；讲解坚持治疗的重要性并进行日常生活指导,包括饮食指导、皮肤护理、生活习惯指导等,1级患者每周进行1次健康教育,并加强与患者及家属沟通,详细讲解注意事项；2级患者进行健康教育每周2次,了解患者需求并解答疑惑；3级患者除给予每周2次的健康教育外,还进行每周1次的视频讲解,并发放健康教育手册,每周举行1次患者及家属会议,集中答疑解惑。④心理指导：1级患者由责任护士进行心理指导,并鼓励患者间交流；2级患者除由责任护士进行心理干预外,还进行2周1次的心理咨询,由心理咨询师采用意念转移法和放松疗法等缓解患者内心恐惧；3级患者进行每周1次的心理咨询,并向患者及家属讲解治疗成功案例,从而提高治疗依从性。⑤体内环境监测：所有患者均定时监测水电解质、酸碱度及血糖等,并及时调整微量元素的摄入,以保持体内酸碱平衡。⑥置管护理：对置管困难者给予超声引导下穿刺,血脂高者加强管路冲洗,根据患者心脏负荷情况及体质量调整除水量；严格应用生理盐水和肝素冲洗滤器,在肝素冲洗后需用生理盐水再次冲洗滤器,如出现滤器凝血现象应暂停治疗且维持静脉穿刺导管通畅,立即准备新滤器系统恢复治疗。⑦并发症：如患者出现血压过低应报告医生,调整滤过液量,若无好转应按照处方输入体液或升压剂；密切观察患者是否存在全身性感染征象如出现热、肿、红、渗液等,应及时告知医生,按医嘱拔除穿刺导管并进行细菌培养,同时给予针对性抗感染处理。

1.3 评价指标 ①负性情绪：采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)[6]评估两组干预前、干预1个月焦虑、抑郁程度,每个量表包括20项,每项1～4分,评分越高表示患者焦虑、抑郁越严重,SAS评分>50分表示患者存在焦虑状况,SDS评分>53分表示患者存在抑郁状况。②自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]评估两组干预前、干预1个月自我效能感,包括10个条目,每个条目1～4分,评分越高表示患者自我效能感越强。③自我管理能力：采用慢性肾脏病患者自我管理量表,评估两组干预前、干预1个月自我管理能力,分别从饮食管理(12个条目)、治疗管理(9个条目)、躯体活动管理(5个条目)、社会心理管理(5个条目)4个维度进行评价,每个条目分值为1～4分,得分越高表示患者自我管理行为越好。④生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表(QOL-BREF)[8]评估两组干预前、干预1个月生活质量,该量表包括生理(7个条目)、心理(6个条目)、社会关系(3个条目)及生活环境(8个条目)4个方面,每项1～5分,评分越高表示患者生活质量越好。⑤滤器使用情况：比较两组每个滤器使用时间、滤器使用总时间及24 h使用个数。⑥并发症：比较两组患者干预期间低血压、出血、感染并发症发生率。对开展问卷调查的医务人员进行统一培训,以保证资料收集的同质性,培训后由医院护士发放相关问卷,填写时间限制在30 min内,于填写后立即回收问卷,并将问卷结果输入电脑进行分析。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS、GSES评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS、GSES评分比较(分,

2.2 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力评分比较(分,

2.3 两组干预前后QOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组干预前后QOL-BREF评分比较(分,

2.4 两组滤器使用情况比较 见表4。

表4 两组滤器使用情况比较

2.5 两组并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组并发症发生情况比较(例)

3 讨论

CRRT进行时需长期卧床,动静脉穿刺会引起疼痛,导致患者出现心悸、胸闷等不适症状,使其出现焦虑等负性情绪[9]。相关研究指出,对慢性肾衰竭患者给予有效护理干预,可减轻负性情绪[10-11]。本研究结果发现,干预后,两组SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01)；干预后,两组GSES评分高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01)。说明采用分层护理对行CRRT的慢性肾衰竭患者进行干预,可缓解其焦虑、抑郁情绪,提高自我效能感,其原因在于根据患者病情严重程度,给予不同频次、不同类型的健康教育,如为病情较严重的患者安排心理咨询师进行心理辅导,向患者及家属讲解治疗成功案例,采用意念转移法和放松疗法等,进而缓解焦虑、抑郁情绪。本研究结果发现,观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05),表明分层护理干预可降低行CRRT患者并发症发生率,主要是因为在护理干预时,根据患者心脏负荷情况及体质量严格调整除水量,从而减少低血压的发生[12]。

CRRT通过对流和弥散连续、缓慢清除水分、溶质及致病性炎性介质,能精确地控制置换量及超滤量,进而维持水、电解质平衡,并能改善血流动力学,但在治疗过程中极有可能发生滤器凝血、堵塞等现象,从而影响治疗效果[13-14]。有研究指出,通过严格置管护理可减少滤器异常的现象出现[15]。对血脂高者加强管路冲洗,根据其心脏负荷情况及体质量调整除水量,严格应用生理盐水和肝素冲洗滤器,在肝素冲洗后需用生理盐水再次冲洗滤器,进而减少滤器凝血的现象。本研究结果发现,观察组滤器使用时间、滤器使用总时间、24 h使用次数及并发症发生率均优于对照组(P<0.01,P<0.05),说明对CRRT患者给予分层护理干预,可改善滤器使用效果。

慢性肾衰竭患者表现为肾功能减退、代谢物潴留等症状,如未坚持进行CRRT会加重病情,导致其生活质量降低[16-17]。刘迎春等[18-19]研究指出,对老年髋关节置换术患者给予分层管理模式干预,可提高其生活质量。本研究结果显示,干预后,两组QOL-BREF评分高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01),说明分层护理干预可改善行CRRT慢性肾衰竭患者的生活质量,其原因在于对患者进行健康教育,使其了解CRRT原理、目的、方法等,并向其讲解相关注意事项、可能出现的并发症、坚持治疗的重要性及进行日常生活指导等,提高治疗依从性,改善生活质量[20]。本研究结果显示,干预后,两组自我管理能力高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01),表明分层护理干预可提高患者自我管理能力,可能与治疗时对患者进行健康教育、生活指导有关。

综上所述,对行CRRT治疗的慢性肾衰竭患者给予分层护理干预,不仅能缓解患者焦虑、抑郁的情绪,还能提高其自我效能感及自我管理能力,从而提升生活质量和减少并发症的发生。