糖皮质激素对竹叶青蛇伤患者血小板及纤维蛋白原的影响

张 君，刘向红

（赣州市人民医院急诊科，江西 赣州 341000）

竹叶青蛇属于蝰蛇科蝮亚科，于1804年由学者LACEPEDE在印度首先发现并命名，目前有20余种［1］，广泛分布于亚洲各地。竹叶青蛇产生的毒素主要为血循毒，咬伤后常出现凝血功能障碍。不同种类竹叶青的蛇毒种类及量均有不同，可引起不同程度的促凝、抗凝、降纤、溶栓等作用。蛇毒中的类凝血酶及纤溶酶可引起血小板、纤维蛋白原下降。严重时血小板可小于10×109·L-1、纤维蛋白原可测不出，往往需要申请血小板、冷沉淀等血液成分输注预防出血。本文主要研究糖皮质激素是否对竹叶青蛇伤后血小板及纤维蛋白原的下降具有缓解及改善作用，预防患者出血同时减少血液制品的输注。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年10月我院急诊科收治的竹叶青蛇咬伤患者30例，全部由患者或家属经确认被竹叶青蛇咬伤。其中男性14例，女性16例，年龄30～67岁，平均（52.8±10.5）岁；咬伤时间为0.5～7.5 h，平均（3.2±1.8）h。咬伤部位左手7例，右手8例，左脚6例，右脚9例。全部病例已排除有血液病史或近期服用抗血小板聚集药物及抗凝药物史。

1.2 研究方法 将30例竹叶青蛇咬伤患者随机分为对照组与实验组，各15例。对照组患者按毒蛇伤程序化急救方案诊治［2］：早期进行局部伤后的消毒清创，同时予“糜蛋白酶＋利多卡因”局部封闭，尽早足量静脉使用抗蛇毒血清。肢体肿胀采用25%硫酸镁湿敷。血小板低于10×109·L-1时补充血小板，纤维蛋白原低于0.1 g·L-1时补充纤维蛋白原或冷沉淀。实验组患者在对照组治疗基础上加用甲泼尼龙500 mg静脉滴注每天1次，连用3 d。两组患者在入院治疗过程中均未接受血小板、血浆纤维蛋白原等血液制品输注。

1.3 观察指标 比较两组患者竹叶青咬伤时间、入院时血小板计数（Blood platelets，PLT）及纤维蛋白原（Fibrinogen，FBG）；对比两组患者治疗后1天及3天的PLT、FBG计数情况。我院各项正常参考值：PLT 125×109·L-1～350×109·L-1，FBG 2 g·L-1～5 g·L-1。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。两组性别比较采用Fisher确切概率；入院时、治疗1天、治疗3天血小板、纤维蛋白原比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况与临床表现比较 两组患者在年龄、性别及咬伤时间方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、性别及咬伤时间比较

2.2 两组患者血小板指标比较 两组治疗后血小板计数变化比较，差异有统计学意义（F=4.035，P＜0.05）。治疗后不同时间段的效果比较，差异有统计学意义（F=77.342，P＜0.01），表现为治疗后3天最好，治疗后1天次之。见表2及图1。

表2 两组患者不同时间段血小板计数比较/×109·L−1

图1 糖皮质激素治疗后血小板计数的不同时间段效果比较

2.3 两组患者FBG指标比较 动态观察凝血指标纤维蛋白原，实验组的效果与对照组比较，差异无统计学意义（F=0.001，P＞0.05）。治疗后不同时间段的效果比较，差异无统计学意义（F=2.123，P＞0.05）。见表3及图2。

表3 两组患者经治疗后不同时间段纤维蛋白原比较/g·L−1

图2 糖皮质激素治疗后纤维蛋白原不同时间段效果比较

3 讨论

竹叶青蛇毒主要以血循毒为主，可引起消耗性凝血功能障碍及纤维蛋白溶解亢进。竹叶青蛇毒中含有丰富的类凝血酶，类凝血酶可激活纤维蛋白原形成非交联性的纤维蛋白，蛇毒中的纤溶酶可降解该类纤维蛋白；此外蛇毒中的纤溶酶还可降解纤维蛋白原［3］。因此，纤维蛋白原的下降是类凝血酶与纤溶酶的共同作用。

竹叶青蛇咬伤后血小板下降的主要病理机制包括：⑴竹叶青蛇毒中含有纤维蛋白溶解酶，不仅可水解纤维蛋白，还可分解纤维蛋白原，这一过程消耗了大量的血小板及凝血因子；⑵纤溶亢进后，机体为避免出血，血小板收缩血管，释放促使血液凝固的物质，在血管破裂处加速形成血块，释放抗纤溶因子，抑制纤溶系统的活动、营养和支持毛细血管内皮的完整性；⑶竹叶青蛇毒中含有动物C型凝集素，可促进血小板聚集，同时可与凝血因子Ⅸ、Ⅹ结合，从而启动凝血反应［4］。上述过程不可避免的导致血小板不断的消耗，因此蛇咬伤患者血小板急剧减少。

不同竹叶青蛇咬伤后其对凝血功能影响不同。有研究发现成分复杂的竹叶青蛇毒具有抗血栓、抑制血小板聚集、降解纤维蛋白原等作用。宁宗等发现广西竹叶青蛇毒引起的凝血功能障碍主要表现为出血倾向［5］。在本研究中30例竹叶青咬伤患者中，均无明显出血表现及症状，一方面可能与本地区竹叶青蛇毒成分不同有关；另一方面，竹叶青咬伤后血液学变化一般早于临床症状出现［6］，因此可能与本研究患者诊治及时有关。在本研究的实验组患者中，在常规蛇毒急救治疗基础上同时给予甲泼尼龙500 mg静脉滴注每天1次，连用3 d。结果提示实验组患者的血小板明显升高，显著高于对照组患者，但纤维蛋白原无显著性差异。本研究中实验组患者经糖皮质激素治疗后血小板计数水平较对照组明显升高，我们推测可能机制如下：⑴蛇毒素中含有细胞毒素、心脏毒素、膜毒素等成分，此类毒素可引起炎性改变，导致血管内皮细胞受损，最终造成血小板集聚，糖皮质激素可抗炎，减轻蛇毒素对血管内皮损伤，减少血小板聚集［7］；⑵蛇毒素中含有多种酶蛋白，咬伤后可引起局部肢体肿胀及坏死，可能与免疫反应相关，糖皮质激素可减轻机体免疫反应，改善免疫相关性血小板的减少；⑶此外，糖皮质激素有刺激造血功能，冲击治疗可使血小板生成增多。本研究中，糖皮质激素对纤维蛋白原的下降无明显影响，可能与蛇伤后纤维蛋白原不可逆性消耗有关。研究发现，毒蛇咬伤后纤维蛋白原持续下降，第5天后可逐渐缓慢升高［6］，因此，对于纤维蛋白原持续下降患者应密切预防出血的发生。

本研究初步发现糖皮质激素可有效改善竹叶青蛇咬伤后血小板计数的减少。这对于预防蛇伤后出血的发生有重要作用，同时可减少血液制品的输注。由于本研究病例数相对较少，且因竹叶青蛇种类不同，蛇毒复杂程度亦不同，因此需要加大样本量、多中心研究糖皮质激素在不同种类竹叶青蛇伤后血小板减少中的作用，同时需要进一步研究其作用机制。