病案首页编码短信协同系统的构建与应用

□ 包巧蕾 BAO Qiao-lei 何国斌 HE Guo-bin 周宸棋 ZHOU Chen-qi 朱京京 ZHU Jing-jing 熊尚华 XIONG Shang-hua 徐敏慧 XU Min-hui 郭佳奕 GUO Jia-yi

关键字 key words：病案首页 First page of medical record；疾病编码 Disease coding；短信平台 Text message platform

2016年国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》[1]要求，临床医师应当按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责；编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码，临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。编码员在实际工作过程中发现医师填写的病案首页有不符合填写规范的诊断和手术操作等诊疗信息，可以提出质疑从而实现病案的错误改正，并与医师进行交流反馈[2]。为了提高编码工作的便捷性，某院自主开发了病案首页编码短信协同系统，以便编码员就不符合规范的病案首页与医师进行及时沟通，提升病案首页质量。

系统建设

根据医院病案首页管理实际需求，某医院于2018年初自主开发了病案首页短信发送系统，设计框架如图1。

图1 病案首页编码短信协同系统的设计框架

1.信息平台建设。病案首页编码短信协同系统是一个集成电子病历、医院管理信息系统(Hospital Information System，以下简称HIS)、病案统计管理系统数据的信息交互系统，病人基本信息来源于HIS，医生填写的出院诊断编码来源于电子病历，编码来源于病案系统。所以打通各数据间的交互是关键。系统自动从HIS中导入病人基本信息，下设两个子界面，左右对比显示电子病历和病案统计管理系统中分别由医生和编码员填写的病案首页诊断、手术操作名称以及编码，显示直观明了。如图2所示。

图2 病案信息界面

2．结构化短信编写。传统的电话沟通可能会遇到无序的、表述不清的情况，为了解决这一情况，必须将与医生沟通的内容结构化。系统设计时将住院病案首页存在的问题分主诊断、次诊断、主手术、次手术、主操作、次操作等6类，就归类类型分为“增加、删除、修改、归类于”4类。“归类于”适用于病理迟归的病案首页，不纳入最终的病案首页问题统计。信息内容结构化既方便信息的保存与修改，又有助于后期信息的统计与分析，能够比较准确地表述反馈的内容。结构化信息编辑界面如图3所示。

图3 结构化信息编辑界面

短信内容与HIS、电子病历系统、病案统计系统等数据集成共享，以系统自动获取基础信息字段，结合人工勾选和填写的方式，自动生成模式化完整短信，详见表1。

3．短信发送标识。与电话沟通相比，短信沟通只需要发送信息，不需要对方主动接收，不会对医生正常诊治工作，如手术、查房、接诊等过程产生影响。为了避免短信发送的失败导致的有效信息丢失，保障信息传递，在信息平台中设计了短信发送标识功能，即用户通过短信平台发送信息后，对信息是否已发送到接收对象手机的情况进行标识，病案编码人员定期查看标识，避免短信发送失败。

4.权限设置与数据维护。对本系统使用人员的分工进行明确，根据分工设定权限，各司其职。模块中设定的用户权限有3种：(1)短信发送权限(编码员)，此权限用于防范非编码员对系统短信发送模块的使用，并记录发送人信息；(2)数据维护权限，此权限赋于职能部门指定人员，用于对“医生基础信息表”中涉及的医生的姓名、电话号码、所属科室等关键信息作定期维护；(3)管理员权限，为最高权限，此权限对于短信内容做好日志备份，以方便以后的查询和处理。

5．其他功能。(1)病案首页修改工作量统计：可在统计模块根据科室、时间、发送人进行完整、详细、多样化的统计分析；(2)定时发送：通过系统程序对发送时间做定时批量处理，最大程度让医生养成定时查看短信的习惯，其余时间免受打扰，保障了沟通的有效性；(3)根据医生反馈意见将通知结果分类为同意和不同意。默认设置为同意，医生反馈不同意的首页内容可以在系统上进行标记，编码员可以针对不同意修改的病案首页定期进行梳理，组织讨论和学习。

系统实施结果

根据系统导出数据汇总后，某院2018年、2019年、2020年编码员修改并反馈的出院病案首页数分别为5899份、4604份、3434份，修改率分别为4.76%、3.44%、3.19%，修改率呈逐年下降趋势，且趋势具有统计学意义(χ2趋势= 403.309，p＜0.001)，详见表2。

系统应用效果

通过近3年修改反馈的病案首页数据分析，可以看出病案首页的修改量和修改率是逐年下降的。次诊断和操作效果不明显，可能与政策性因素(如增加化疗操作等)、编码员习惯、病历书写医师流动性大等因素有关。系统应用效果主要体现在以下三个方面：

1.提高编码员的工作效率。查阅文献可以发现，编码员与临床医师沟通的途径比较繁琐，通过现代化交流方式如微信、钉钉软件建立病案人员与临床科室的沟通桥梁[3]，仍然需要花费大量的人力和时间成本。本系统做到了简便易操作，花尽可能少的时间，达到了精准沟通的目的，把编码员从最初的纯手工编辑信息的低效率模式中解放出来，极大地提升了编码员的工作积极性和工作效率。

2.提高临床医师对病案首页质量重要性的认知。住院病案首页质量低与临床医师责任心不强、对其重要性认识不足有关，部分医师对住院病案首页填写规范认识不清、积极性不强，敷衍了事，缺乏系统培训[4-5]。住院病案首页数据质量改进是为了能够更加准确地反映出医院各专科疾病谱和医疗质量水平，更好地评估医院和专科的临床服务能力。将病案首页问题责任到人，医院管理部门可以建立相应的奖惩措施，将病案首页质量与临床医师职称评价和绩效分配等挂钩，进一步加强临床医师对病案首页质量的重视程度。

3.强化各科室病案首页书写质量培训。加强临床医师的培训，除了全院性的培训外，还要有各个专科或者病区的“个性化”培训，具体问题具体分析[6]。系统实施后，对已反馈的病案首页问题按科室进行汇总，对主诊断、次诊断、手术、操作等各个维度的问题数量以及科室占比进行分析，可以定期筛选问题数量和修改率较高的科室，抓取典型易错的问题类型，有针对性地与临床科室进行定期沟通。以科室为单位进行专科专项培训，培训后没有明显改善的科室进行再一轮强化培训，达到持续质量改进的目的。病案首页修改率作为对各科室病案首页质量考量的一项重要指标，定期在全院《医疗质量通讯》上公布，也是进一步提升住院病案首页数据质量的一项创新性举措。

结论

各部门需结合本部门工作特点，充分利用信息技术手段，建立住院病案首页数据质量控制体系，使得住院病案首页填写更加规范、准确，为精细化管理提供科学依据[7]。本研究开发的基于编码员首页质控和沟通需求的病案首页编码短信协同系统操作简单，达到了初始的开发目的，缓解了编码员的工作压力，提高了编码员与临床医师的沟通效率。实践表明，病案首页短信协同系统的应用能为临床科室和医院管理部门系统性分析决策提供定量依据，辅以专科培训、专项改进等措施，能提升住院病案首页的填写质量。提高住院病案首页质量，智能信息化手段，如系统自动生成的科室、医生的个性化病案首页的分析报告等功能值得进一步研究探索。