日间手术修复血透血管通路的可行性与安全性分析

□ 徐丽云 XU Li-yun 蔡红芳 CAI Hong-fang 陈伟珍 CHEN Wei-zhen 陈德君 CHEN De-jun

根据中国日间手术合作联盟2015年发布的规范，日间手术指患者在24小时内完成入、出院的手术或操作[1]，对于特殊病例因病情需要延期住院的，住院时间最长不超过48 小时。日间手术的优势包括缩短住院时间、降低院内感染及加快周转率。近年来，国家政策对日间手术的鼓励，促进了国内日间手术快速发展。尿毒症患者作为特殊人群，因严重基础疾病需要长期在医院门诊进行维持性血透(MHD)治疗，动静脉内瘘是维持性血透患者理想的血管通路，通路狭窄是导致动静脉内瘘功能失效的主要原因[2]，也是血透患者反复住院手术的常见原因之一。为控制患者住院时间、控制医疗成本并减少院内感染等，浙江省台州医院于2018年1月起将血透血管通路修复手术纳入日间手术治疗范围，至2020年12月共有418例次患者以日间手术形式进行了血管通路修复，本研究意在对其可行性及安全性进行分析。

资料与方法

1.资料。选取2018年1月—2020年12月期间收治的因血透血管通路问题接受日间手术的尿毒症患者病历资料，共418例次，其中男性患者250例次，女性患者168 例次，年龄22～91岁，平均61.1±13.1岁；患者自体动静脉内瘘狭窄274例次、自体动静脉内瘘(AVF)闭塞40例次、人造血管移植内瘘狭窄77例次、人造血管移植内瘘(AVG)闭塞10例次、中心静脉(CVC)狭窄15例次，需要新建内瘘2例次。手术方式：开放修复内瘘血管22例次、腔内介入微创修复内瘘374例次、开放手术联合腔内治疗22例次。排除患有严重心脑血管急性并发症、严重出血风险、严重感染的患者。

2.诊治流程

2.1门诊确诊血管通路病变，根据血管通路的病变是否即刻影响血透情况而行急诊或择期手术：(1)动静脉内瘘闭塞，无法完成透析的需要在排除高血钾、高血容量、代谢性酸中毒等危及生命的严重并发症后尽快完成相关检查，并给予急诊手术(24小时内完成)，以尽快恢复通路通畅。(2)动静脉内瘘狭窄，临床表现为穿刺内瘘后血流量有降低、透析中静脉压升高、止血时间延长、肢体水肿、透析不充分等。患者尚能完成血透，需要近期手术(一周内完成)。患者在门诊行常规检查：血常规、生化、凝血系列、术前免疫四项、胸片、心电图等，若患者结果无明显异常，无危急值，则可安排择期日间手术，在手术日当天入院手术。入院管理中心严格把关各种危急值，发现存在高钾血症等危急值，电话通知手术医生以及患者本人或家属，需要先透析解决危急值，内瘘闭塞的需要中心静脉临时插管透析后再手术、存在狭窄的先予以内瘘穿刺，低流量引出透析，增加透析频次，透析后复查血钾。

2.2专人负责日间手术患者住院手术全流程，术前检测患者血压及情绪，术中心电监护以便于有特殊情况及时处理，术后当天根据是否需要血透决定患者是否出院，如果手术当日无需血透，术后无切口渗血，在病房观察1～3小时后即可办理出院，次日到透析中心血透；如果需要血透，一般在医院透析中心行血透后出院或者次日早上出院。出院时由家属陪伴，出院2周后门诊随访(行动不便的可以电话或微信回访)。

3.方法。动静脉内瘘狭窄或者闭塞，首选微创的腔内治疗(经皮血管内球囊扩张技术、经皮腔内溶栓技术等)，次选开放重建或自体血管移植等，手术地点为医院手术室，中心静脉手术必须在DSA室完成。观察指标有：手术时间、住院时间、31天内非计划再入院、术后严重并发症(出血或急性血栓形成)，术后血透通路功能恢复情况。

结果

418例次完成日间血透血管通路修复手术的患者，手术效果满意，未发生出血等并发症，手术时间为25～180分钟，平均70.4±29.2分钟。住院时间为3～72小时，平均16.8±10.6小时。按照日间手术24小时入出院的有293例次(70.1%)、48小时内入出院的有121例次(29.0%)、72小时内入出院的有4例次(0.95%)。其中腔内介入手术为374例次(89.5%)、开放手术修复为22例次(5.26%)、腔内介入联合开放手术的有22例次(5.25%)。术后31天内非计划再手术有8例次(1.9%)。术中突发心率减慢、低血压休克1例次(原因为高钾血症)；无术后大出血等并发症发生；术后血透通路功能未恢复1例次(0.24%)，具体见表1。术后患者回各家血透中心血透，告知换药拆线时间，特殊患者需要内瘘肢体上标记穿刺位置以方便术后顺利完成血透前穿刺，术后15天、3个月各行专病门诊、电话或微信随访一次。

表1 血透通路异常行日间手术情况

讨论

日间手术已经在国内众多三级医院逐渐开展，纳入日间手术的病种逐渐增多，其更短的住院时间可以明显提高病房周转率，控制院内感染。国内日间手术主要集中在普外科[3]、消化内科[4]、眼科[5]和泌尿科[6]，朱仁明等报道[7]：新建前臂自体动静脉内瘘日间手术是安全的，但尿毒症血透通路修复手术鲜有尝试。2016年，国家卫生计生委和人力资源社会保障部正式发文，鼓励三级医院积极开展日间手术试点工作。浙江省台州医院肾内科积极响应国家号召，在医院医务部、手术室、麻醉科、介入科等全力协助下，开展血透血管通路修复日间手术，并探讨其可行性和安全性，取得了初步成效。研究发现，血透通路内瘘修复手术(腔内治疗或者开放手术)对麻醉要求低，一般选择局部麻醉或神经阻滞麻醉，对有经验的血管专科医师来说，手术时间短(本研究中平均手术时间为70.4±29.2分钟)，术后对循环、呼吸及其他重要系统影响小，监护要求低(本研究中日间病房平均住院时间为16.8±10.6小时)，手术方式主要由单纯腔内介入治疗为主(经皮血管内球囊扩张术，占89.4%)，本组病例非常适合在日间手术开展。418例次手术中仅有1例次患者在术中突发心率减慢至20次/min，有低血压休克表现，经过抢救病情稳定继续手术，并查明原因患者术前血钾为5.92mmol/L，术中血钾升高至6.2mmol/L，顺利完成手术后行急诊血液透析治疗。

取得初步经验：①需要与各家血透中心建立固定的有效双向转诊体系，及时将血管通路异常的血透患者转诊给通路专病医师，术后将患者转回到当地透析中心继续维持性血透，并告知当地主管医护此次术后需要注意的事项。②需要充分评估患者整体条件，强调术前管理在整个日间手术中的重要性[8]，术前明确是否存在致命性的高钾血症及容量过多现象，因患者出现动静脉内瘘狭窄或闭塞后，常因内瘘血流量不足、透析中重复循环增加导致透析不充分，高钾血症较为常见，因此，患者电解质紊乱是手术前必须充分评估的项目。③需要有经验的血透通路医师充分评估手术方式并完成手术，术后评估患者综合情况以决定患者能否当日出院。④术后需要有专职人员进行随访。⑤需建立专病团队管理日间血液透析通路手术的患者。

本次研究中，72小时入出院的手术例次有4例次(0.95%)，分析日间通路手术延迟出院的原因，主要有术后内瘘侧肢体水肿明显1例次，手术时间长需要术后抗生素预防感染1例次，术后需要抗凝2例次；31天内非计划再入院手术有8例次(1.9%)，原因包括：人造血管移植内瘘(AVG)及自体内瘘(AVF)闭塞在超声引导下取栓并球囊扩张后存在中心静脉狭窄问题导致内瘘在31天内再闭塞及严重肢体水肿5例次，自体内瘘血管流出道狭窄严重、手术效果不理想3例次。后期在降低48小时、72小时入出院占比，进一步缩短住院时间以及降低31天内非计划再入院手术方面需要进一步改进。血管通路修复手术因为患者合并疾病的复杂性，仍有一定的风险，开展日间手术需要对患者情况进行综合评估，建立手术管理专业团队及术后管理团队，才能取得良好的临床结果。

结论

血透血管通路日间修复手术在由富有经验的医务人员进行评估、实施及术后管理前提下是安全的，能够明显缩短患者住院时间，节约医疗资源，减少患者等待手术时间，可以在有条件的三级综合医院推广。