冠脉血流储备分数测定在冠脉分叉病变介入治疗中的应用价值分析

丁成彦，胡桂菊

（曲靖市第一人民医院心血管内科 云南 曲靖 655000）

长期以来冠状动脉造影一直作为诊断冠心病的金标准，冠脉造影中冠脉狭窄的严重程度也是决定是否进行血液重建的主要方法，在冠心病的介入治疗中冠状动脉造影和血管内超声是主要选择方法，但由于二者只能在形态学上进行判断，而不能对病变血管进行生理学功能的评估，有其局限性。即使是SPECT、MRI等非侵入性检查也无法进行有效评估[1-2]。如果对分叉病变、临界病变、多支多段冠脉都进行干预或行冠脉旁路移植术，势必增加手术风险、患者痛苦和医疗费用。为此我们需要一种方便易行的检测手段对分支血管进行检查，来指导我们的手术策略。冠状动脉分叉病变是指冠脉主支、分叉部位分别或同时存在严重狭窄的病变，主要包括前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠脉远端病变、左主干分叉病变，约占所有冠心病介入治疗的16%～20%，是冠心病介入治疗的常见病变类型，临床常见分型主要包括Duke分型、Saiian分型、Lefevre分型、Medina分型和Movahed分型，常用的是Lefevre分型和Medina分型。药物洗脱支架减少了介入术后主支的再狭窄率，但关于分支血管的术中急性闭塞和术后再狭窄及支架内血栓风险问题备受关注，目前尚无一种适用于所有分叉病变的术式，近年来有研究表明，分叉病变的处理倾向于简单策略，主张在主支植入支架，边支如果血流好则尽量避免植入支架。然而问题在于：（1）在决策支架植入时缺乏量化的指标，特别是依据常规冠脉造影所见的临界冠脉狭窄病变是否需要植入支架？（2）主支植入支架后边支是否需要植入支架仍依据临床经验进行选择，缺乏量化指标；（3）有时必需采用双支架技术时对稳扩张时是否达到预期目的也缺乏量化标准。

血流储备分数的基本原理：根据Ohm’S原理，心肌血流量（Qmyo）等于跨心肌压力阶差（pd-pv）与跨心肌阻力（Rmyo）的比值，pd为病变远段压力，PV为中心静脉压力，非狭窄冠脉的病变远段压力等于冠脉口部的压力（pa）。在生理状况下，中心静脉压等于或几乎等于0，跨心肌阻力取决于大的冠脉阻力和微循环阻力，正常冠脉对跨心肌阻力的影响可以忽略不计，跨心肌阻力主要取决于微循环的功能状态，即心肌最大血流量主要取决于微循环的扩张能力。当大的冠脉存在明显病变时，因产生黏滞、层流、湍流、微涡流而增加冠脉阻力，使pd下降致灌注压降低，从而降低心肌血流量。在此原理下1974年Gould等首次提出了冠脉血流储备的概念，即冠脉最大血流量与基础状态下血流量的比值。但由于其无法区别大的冠脉狭窄和微血管阻力对血流量的影响，不能成为评价冠状动脉狭窄程度的特异性参数，且测量结果易受血流动力学参数和心室负荷异常的影响，因此未能在临床实践中广泛应用。为了克服上诉缺陷，1995年pijls等[3]首次提出冠脉血流储备分数的概念，冠脉血流储备分数被定义为狭窄的冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量比值，即FFR=QSmas/QNmas=（pd-pv）/Rs÷（papv）/Rn，当使用某些药物（如腺苷）时诱发最大充血状态，也就是微循环阻力降到最低时，Rs=Rn，而由于pv相对于pa和pd来说可以忽略不计，因此上述公式就被简化为FFR=pd/pa，理论上冠脉血流储备分数不受血流动力学因素（如血压、心率及心肌收缩力等）的影响。FFR可以用于分叉血管病变且重复性好，可以在临床中广泛应用。我们通过压力导丝对冠状动脉分叉病变介入术后对分支血管进行冠状动脉血流储备分数（FFR）测定，指导我们的介入手术。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年12月我科收治的100例冠状动脉分叉病变介入治疗患者，其中男性66例（66.00%），女性34例（34.00%），平均（65.34±9.52）岁；高血压60例（60.00%），糖尿病38例（38.00%），高血脂37例（37.00%），吸烟史58例（58.00%），既往心肌梗死史12例（12.00%），既往PCI史11例（11.00%），稳定性心绞痛23例（23.00%），不稳定性心绞痛77例（77.00%）。根据治疗方法不同分为两组，观察组50例患者常规行PCI术后，对分支血管用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）指导分支血管是否需要介入诊疗，对照组50例患者根据术者经验常规行PCI术。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；②急性非ST段抬高型心肌梗死；③Ⅱ°AVB或Ⅲ°AVB；④窦房结疾病；⑤对腺苷过敏；⑥使用抗血小板聚集治疗期间发生不良反应；⑦气管或支气管哮喘；⑧左心室肥厚；⑨妊娠。

1.2 方法

对照组患者主支血管行支架植入术后分支残余狭窄≥75%常规行PCI术；观察组患者主支血管行支架植入术后分支血管（血管直径大于2.5 mm），使用压力导丝回撤行冠状动脉血流储备分数（FFR）测定，FFR＜0.75时行PCI术，若FFR≥0.75时实施药物保守治疗。具体操作如下：（1）冠状动脉造影：所有入选患者采用Judkins法，用6FJR4.0、JL3.5两根造影导管经桡动脉或股动脉分别植入行冠状动脉造影，结果由三名有经验的介入医师判断并达成共识。（2）测定方法：经桡动脉或股动脉用6-7F无侧孔指引导管至病变血管冠脉口，冠脉内注射硝酸甘油注射液100～200 μg，沿指引导管送入0.014英寸的压力导丝至冠脉口，校正指引导管测定的压力和压力导丝测定的压力一致，然后送导丝通过病变的分支血管至血管远端，保持压力导丝在血管腔中间，冠脉内注射ATP注射液（右冠脉可用30 μg/次，左冠脉50 μg/次，压力恢复到基线后递增剂量2～3次，最大剂量右冠脉可用90～120 μg，左冠脉150～200 μg），此时通过压力导丝测定Pd，通过指引导管测定Pa,FFR=Pd/Pa。

1.3 观察指标

所有患者术前均进行肝肾功能、血脂、血糖、血细胞分析、凝血功能、大小便常规、心肌酶谱化验及心电图、胸片、心脏彩超检查，出院后连续随访1年，记录随访期间患者临床症状的改善、心绞痛的发作、是否发生急性心肌梗死、靶血管重建、猝死等心血管不良事件（MACE）；术后1年复查冠脉造影、心脏彩超。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组一般临床资料比较

两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组的一般临床资料比较

2.2 两组冠状动脉病变支数、分叉血管病变处及植入支架情况比较

两组冠状动脉病变支数、分叉血管病变处差异无统计学意义（P＞0.05），植入支架数差异有统计学意义（P＜0.05），对照组多于观察组。见表2。

表2 两组冠状动脉病变支数、分叉血管病变处及植入支架情况比较

2.3 两组MACE比较

两组之间心肌梗死、靶血管重建等指标差异均无统计学意义（P＞0.05），MACE比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MACE比较[n（%）]

3.讨论

一直以来冠状动脉造影是评估冠心病患者心肌缺血的主要指标，冠状动脉造影示血管狭窄＞80%就认为存在心肌缺血，需行PCI术或CABG术治疗，但由于冠状动脉分叉病变解剖上较为复杂，在冠脉造影下分叉病变血管节段的重叠和伪像，其狭窄程度比较难于评估，而且分叉病变的PCI术较普通冠脉的狭窄更为复杂。一项8个中心参与的临床研究，共选择77例分叉病变患者，主支在植入支架前后先后进行IVUS测定，然后采用FFR测量边支血流，在支架植入后，主支狭窄近远端血管容积指数增加，斑块容积指数下降，43%的病变存在功能异常，在FFR≥0.75、急性心肌梗死溶栓后血流恢复3级边支血管，支架植入后造影及IVUS检查没有差异，结果说明：主支植入支架后斑块位置及形状的改变可能加剧边支开口的狭窄，FFR检查较IVUS更有助于发现这种异常。也有研究提示支架后分支血管的QCA直径狭窄＜75%，FFR均＞75%，血管狭窄＞75%时也只有20%有血流动力学意义[4]，因此冠状动脉造影并不能真正反应心肌缺血情况，而FFR既能反映血管的狭窄程度，又能评估血流灌注，对于直径＞2.5 mm分叉血管，有FFR指导下的分叉病变PCI策略预后更好，FFR被认为是目前估测分叉病变最有效、最准确的技术[5]，可以有效地评估冠脉病变的意义，并帮助我们制定更为合理的治疗策略，减低医疗费用，减少造影剂的用量，降低对比剂肾病及MACE的发生。