必要时分支置入支架术在冠状动脉分叉病变中的临床疗效评价

马洪山,白如冰,顾成圻,张 萍

冠状动脉分叉病变是极具挑战性的病变之一,其发生率为10%～30%,且治疗复杂。本文回顾性总结了我院67例分叉病变患者采用主支置入支架,分支必要时支架置入术的疗效,旨在探讨其可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年3月—2008年3月冠状动脉分叉病变患者67例,男43例,女24例,年龄38岁～76岁(61.2岁±6.7岁)。靶病变血管:左前降支/对角支 42例;回旋支/钝缘支13例;右冠后三叉12例。按照陈氏分叉病变分型:Ⅰ型37例,Ⅱ型30例。糖尿病17例,吸烟39例,血脂异常46例,高血压37例,不稳定型心绞痛45例,心肌梗死22例。

1.2 治疗方法 所有患者按Judkins法行冠状动脉造影检查,按标准方法均行冠状动脉药物洗脱支架置入术,采用主支置入支架,分支是否置入支架视分支开口被挤压的情况而定的手术策略。PCI术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药。1.3 随访 包括术后12个月定期门诊复查和电话随访。记录主要不良心脏事件(MACE):心源性死亡、非致死性急性心肌梗死(AMI)、心绞痛及再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)发生率。

2 结 果

2.1 冠脉造影 慢性完全闭塞病变4例(6.0%),术前TIMI血流0/1级8例(11.9%),术前主支狭窄程度(82.4±12.7)%,分支狭窄程度(60.4±12.3)%,PCI术使用的支架均为药物洗脱支架(雷帕霉素或紫杉醇药物洗脱支架)。人均靶病变(2.22±0.32)处,人均支架(1.56±0.47)数/枚,支架内径(2.37±0.24)mm,支架长度(24.3±5.6)mm,支架释放最大压力(12.34±3.45)atm,术后主支残余狭窄(6.2±4.5)%,分支残余狭窄(35.4±10.3)%,应用双导丝技术53例,使用双支架置入14例,对吻球囊扩张技术10例。67例患者中65例PCI术成功,成功率97.01%,2例失败,均因主支慢性闭塞性病变,导丝无法通过病变,后择期行冠状动脉旁路移植术。

2.2 随访结果 无症状60例(89.6%),发生稳定型心绞痛2例(3.0%),不稳定型心绞痛5例(7.5%);行CABG 2例(3.0%),再次行 PCI术4例(6.0%),无一例死亡或发生 AMI。

3 讨 论

冠心病患者由于血流动力学影响,分支血管处血流速度低、血流剪切力小的原因,使得冠脉血管分叉处容易发生动脉粥样硬化。其中绝大部分分叉病变为前降支-对角支病变,其次为回旋支-钝缘支病变和右冠状动脉远段分叉病变[1],目前可以占到所有 PCI的15%[2]。

分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同,可表现为不同的类型。熟悉分叉病变的各种特征,根据分支的开口或与主支的角度,斑块累及主支与分支的范围,术中斑块可能发生的移行做出相应的处理策略,是分叉病变手术成功关键。按北京阜外医院陈纪林教授的陈氏分叉病变分型凡分支开口有严重狭窄(≥50%)的分叉病变为Ⅰ型,在Ⅰ型中根据主支病变与分支开口的关系又分为5种亚型,即主支病变横跨分支开口为Ⅰa,主支病变分别位于分支开口上、下、左、右各自分为Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe;如果分支开口是正常的或仅有轻度的狭窄病变(＜50%)则归为Ⅱ型;Ⅱ型中又分为5中类型,主支病变与分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。如果仅分支开口有严重狭窄而主支无狭窄病变或仅有轻度病变则为Ⅲ型[3]。

国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放,或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于 50%,血流为 TIMI 3级。在 Suwaidi等[4,5]的研究中,对比主支支架边支球囊和边支支架治疗分叉病变的临床效果,结果证明即刻手术成功率、6个月临床效果后者不比前者佳。2006年北欧的一项多中心随机临床试验结果也证明边支置入支架的治疗策略并不能获得更好的临床效果[6]。本研究67例分叉病变采用必要时分支置入支架的操作方法,先处理主支,分支是否需要置入支架视分支开口被挤压的情况而定,这样可减少分支不必要的支架置入。本研究对30例陈氏Ⅱ型分叉病变采取优先主支置入支架,分支如受斑块挤压再行球囊扩张或支架置入。37例陈氏Ⅰ型病变如分支开口小于2.0 mm或大于2.0 mm但开口仅为局限性病变亦采取此策略。如主支开口大于2.0 mm,主支置入支架后,分支血管开口狭窄明显加重达到或超过90%,可使用小球囊低压力扩张分支血管[分支经皮冠脉腔内成形术(PTCA)],达到保持血流通畅的目的即可;如果分支血管口径大于2.0 mm,主支置入支架后分支口部局限性狭窄(≤70%),只要分支血流通畅,则不需要置入支架,仅行PTCA术;若狭窄＞70%,可行低压力对吻球囊扩张后分支置入支架。若分支开口大于2.0 mm且管状病变或弥漫性病变需采取主支分支双支架技术,本研究中未列入此类病例。本研究中所有分叉病变均采取双导丝技术保护分支,安全性高,且必要时分支PTCA或支架置入做准备,这是关键所在。第一支导丝先通过认为比较困难的病变,然后第二支导丝进入另一支较容易的血管。在送入第二支导丝时不宜过度旋转,避免双导丝缠绕,导致手术失败。导丝根据主支与分支的成角塑形J形顶端是导丝能否进入的另一关键所在,顶端的长度根据主支的直径而定,第二支导丝到位后用纱布固定并加以区分。主支置入支架后,如分支需要处理,必须用到双导丝交换技术。在导丝交换时,通过支架进入分支的网眼应尽量靠近分支的远端,这样才能保证扩张时对分支口部的覆盖完全,对主支支架进行高压扩张可使侧孔加大,有利于导丝进入分支。

分叉病变操作复杂,采用必要时分支置入支架的操作方法成功率97.01%,术后12个月临床随访,无症状89.6%;发生稳定型心绞痛占3.0%,不稳定型心绞痛占7.5%;行CABG占3.0%,再次行PCI术占5.9%,无死亡及急性心肌梗死发生。此策略治疗分叉病变不仅简化手术过程,缩短手术时间,减少术者和患者射线量的吸收,而且耗材少,减轻患者经济负担。值得临床推广应用。

[1]Pan M,Suare Z,M edina A,et al.Ecografia intracoronaria durante el seguimiento en la valoracion de stents liberadores de rapamicina para el tratamien-to de las lesiones en bifurcacion:Implicaciones tecni cas[J].Rev Esp Cardiol,2005,58:1278-1286.

[2]Koller P,Saflan RD.Bifurcation stenosis.In:Freed E,Safian RD,GrinesC,et al.Manual of interventional cardiology[M].Birmingham,MI:Physician Press,1997:229-241.

[3]陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入治疗[M].北京:人民卫生出版社,2008:4-5.

[4]Suwaidi J,Berger P,Rihai C,et al.Immediate and long term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesion[J].JACC,2000,35:2929-2936.

[5]Assalia R,Assah V,Bendor I,et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions:T o stent on branch or both[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,68:891-896.

[6]Steigen T K,M aeng M,Wiseth R,et al.Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions:T he Nordic bifurcation study[J].Circulation,2006,114:1955-1961.