中西医结合治疗脑血管病继发癫痫的疗效观察

巫祖强,刘吉昌,粟 漩

近年来,脑血管病的发病率在逐年增加,临床上20%左右的脑血管病患者有癫痫发作,在老年性癫痫中,32%是由脑卒中引起。随着脑血管病患者的存活期延长,脑卒中后癫痫的患病率也逐渐增加[1]。癫痫是一种常见的神经系统慢性疾病,反复的癫痫发作、长期服药、社会歧视等给患者身心造成极大的伤害,也是导致患者生活质量下降的重要因素[2,3]。2002年WHO示范项目调查显示我国约有63%的患者未接受有效的治疗[4]。近年来,癫痫患者的生活质量越来越受到关注,癫痫的治疗目标已不仅仅是控制发作,同时以提高患者的生活质量为重点。为探讨脑血管病继发癫痫患者的临床特征、治疗方法,将我院收治的脑血管病继发癫痫患者的临床资料进行了回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月—2008年8月在我科神经内科住院的脑血管病继发癫痫患者28例,其中男16例,女12例,年龄36岁～71岁;其中脑血栓12例,脑栓塞6例,脑叶出血5例,基底节区出血3例,蛛网膜下腔出血2例。

1.2 发作类型 根据1981年和1989年ILEA关于癫痫发作分类和癫痫及癫痫综合征分类标准进行分类[5,6]。单纯部分性发作12例,复杂部分性发作8例,由单纯部分性发作转为强直阵挛发作5例,癫痫持续状态3例。发病时间:在脑血管病发病后2周内发病者6例,1个月内发病者14例,2个月内发病者8例;发作频率均大于1次/周,全部病例的病程至少在6个月以上。

1.3 诊断标准 均符合1995年第四届全国脑血管学术会议通过的各类脑血管病诊断标准;既往无癫痫发作史;无脑部外伤、抽搐史;均经头颅CT/磁共振成像(M RI)检查证实;并行脑电图检查;表现为:发作性意识障碍,肢体抽搐、昏倒、双目上视、吐涎,感觉、精神或自主神经功能异常等。

1.4 排除标准 严重精神病、严重智能低下和进行性神经系统疾病者,明显心、肝、肾功能损害,以及其他疾病引起癫痫的患者、不符合入选标准者。

1.5 治疗方法 癫痫持续状态及频繁发作者迅速控制发作,首选地西泮10 mg静脉注射,无效时可重复1次;给予地西泮60 mg～100 mg加入5%葡萄糖注射液500 m L中12 h内缓慢静脉输注;用药过程中严密观察患者呼吸及瞳孔变化,以免引起呼吸抑制。口服药物治疗:托吡酯,每晚25 mg开始,服用1周,以后每周加量25 mg,分2次口服,目标剂量为100 mg/d～200 mg/d,维持最小的有效剂量至少1年以上,直至症状完全控制。中药以《千金备急要方》的温胆汤为主方,配以活血开窍、镇痉熄风之品,由枳实、竹茹、半夏、陈皮、大枣、茯苓、甘草、丹参、石菖蒲、郁金、钩藤、僵蚕、全蝎组成。水煎服,取煎汁150 m L,每日1剂,早晚分服,以上患者共服用汤药2个月,期间随症加减用药,所有患者在治疗中均保持大便通畅,忌食酒、酸、辛辣等刺激性食物。出院后均随诊,连续观察、随访至少1年。

1.6 观察指标 临床症状、体征,发作频率、持续时间;实验室检测指标:血、尿、便常规,血生化,脑电图,头颅CT/M RI等。

1.7 病情分级及评分标准 根据主要症状如:突然晕倒、不省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐的轻重程度不同分为轻、中、重、严重4级,分别计1分～4分;对次要症状如:眩晕、胸闷、叹息、口中怪叫、面色苍白、神呆、牙关紧闭、凝视、失眠、头倾等分别按无、隐约、有分3级,计1分～3分。症状完全消失计0分。

1.8 疗效评定标准 治愈:症状完全控制2年以上,脑电图恢复正常,积分较治疗前减少91%以上;显效:脑电图改善明显好转,发作频率减少75%以上,或与治疗前比较发作间歇时间延长1年以上未发作,积分较治疗前减少70%～90%;有效:脑电图改变有好转,发作频率减少35%～75%,或发作症状明显减弱,持续时间缩短为原来的1/2以上,积分较治疗前减少36%～69%;无效:发作频率、程度及发作症状、脑电图改变均无好转或恶化,积分较治疗前减少小于35%[7]。

2 结 果

28例中治愈12例,显效9例,有效5例,无效2例,总有效率为92.9%。

3 讨 论

癫痫是脑血管病常见并发症之一,各种脑血管病均可继发癫痫。中老年人以脑动脉硬化、高血压为主,青年人则以颅内动脉瘤、动静脉畸形为主。脑血管病的性质和部位不同,癫痫发作的类型不同。脑血管病继发癫痫可分为早期继发癫痫(脑卒中2周内)和晚期继发癫痫(脑卒中2周后)。二者的发病机制不相同,现代医学认为脑血管病后继发癫痫的机制[8,9]:早期继发癫痫主要由于脑卒中急性期血肿压迫、脑水肿、颅内压增高等机械性刺激,引起脑血管局限性或弥漫性痉挛,使脑细胞缺血、缺氧,出现代谢障碍致使脑神经元放电急速加剧、增大、同步化而引起癫痫发作;晚期继发癫痫病灶中心区脑组织坏死、软化,坏死组织被吞噬细胞清除后代之增生的胶质细胞,病灶内反应性星形细胞不能及时清除神经元在活动、受刺激或缺血时释放的K+,细胞外过量的K+使神经元易于发生去极化,病灶在某种条件下而致痫性放电有关;晚期继发癫痫发作主要是因为中风囊形成,以及神经元变性、胶质细胞增生、胶质瘢痕形成癫痫灶,导致癫痫发作。

祖国医学对癫痫的认识已有上千年的历史,中医药治疗癫痫有一定疗效,尤其近年来在对癫痫的病因病机及治疗研究方面取得了一定进展。中医认为癫痫的病因与痰浊内生、脑窍外伤、六淫疫毒等有关,发病以头颅神经受损为本,脏腑功能失调为标,多由痰、火、瘀为内风触动,致气血逆乱,清窍蒙蔽而发病。有学者[10]认为痰瘀贯穿痫病顽疾的病程始终,认为“久病多瘀,瘀久化热”“久病血伤入络”等,在治疗中依据中医理论以豁痰清热,祛瘀通络为法,辨证论治,故而收效甚佳。此外,对于癫痫的治疗,也应根据患者的体质、病程以及临床表现,在熄风化痰、通络定痫的基础上分别辅以活血、宁心、安神。“温胆汤”一方出自唐◦孙思邈所著的《千金备急要方》,原为治大病后虚烦不得眠之胆虚寒证,究其方药组成:本方用枳实、竹茹凉性药与半夏、陈皮温性药相配,清热而不寒,化痰而不燥,实为清化痰热,和胃理气之良方,大枣与茯苓、甘草相配,更有和中安神的作用,后世医家在温胆汤的基础上衍生很多治疗癫痫的方药。本研究以温胆汤为主方,配伍丹参、石菖蒲、郁金、钩藤、僵蚕、全蝎,根据近年来的临床报道,丹参活血化瘀、凉血通络、养血安神,石菖蒲化湿豁痰,开窍宁心,安神定痫,钩藤、郁金清热平肝、熄风止痉,全蝎、僵蚕能熄风定痫。结合现代中药药理研究[11-13],石菖蒲、郁金具有抗叶酸之功,能抑制以谷氨酸为主的兴奋性神经递质的病理性释放,调控钠通道,稳定膜电位,从而发挥其抗癫痫的作用;丹参、全蝎具有抗焦虑、催眠、镇静之功,具有扩张血管,改善微循环,抑制内外凝血功能,促进纤溶活性,能使皮层运动区停滞性病理性兴奋灶逐渐消除的作用;僵蚕有镇静、抗抽搐、抗惊厥之效;钩藤具有增强纤维蛋白溶解,降低血液黏稠度,改善头颅血液循环之功能。

托吡酯为天然单糖基右旋果糖硫化物。它通过选择性阻断电压依赖性钠通道,以限制神经元持续去极化导致的持续反复放电;作用于Y-氨基丁酸受体、增强其神经抑制作用;作用于谷氨酸受体,阻断海人酸/AMPA(α-氨基-3-羟基-5-甲基异恶哇-4-丙酸)谷氨酸受体而降低谷氨酸介导的神经兴奋作用等机制而发挥抗癫痫作用。在临床实际应用中,托吡酯存在一些不良反应,主要以中枢神经系统反应发生率较高,如头晕、头痛、疲劳、复视、眼球震颇、嗜睡、情绪不稳、烦躁易怒、倦怠乏力、疲劳、抑郁、共济失调、食欲减退、失语、注意力障碍、意识模糊、行动迟缓等比较多见,焦虑、失眠较少见[14-17]。

对脑血管病继发癫痫患者采取中西医结合治疗效果较好,积极迅速控制发作是减轻神经功能损害、降低病死率的关键因素。这是因为癫痫活动是脑组织的最大代谢负担,巨大数量的神经元细胞膜发生快速反复的去极化,是一个耗能的过程,对氧和葡萄糖的需要量大大增加,脑组织葡萄糖减少[18],氧张力上升,乳酸增加,pH值下降,高能磷酸化合物显著减少;另外脑细胞内钾离子大量丢失,细胞外钠离子向细胞内转移,神经介质大量释放及环磷酸腺苷生成增多等各种生化改变,均可使已受损害的脑组织加重损伤,并形成恶性循环,最终导致死亡。

中医药在治疗癫痫方面有上千年的历史,积累了丰富的经验,而中医药的现代研究更进一步明确了其治疗的病理生理机制,笔者以中西医结合的方法治疗,收到了很好的效果,同时,中药配合托吡酯治疗,既能减少其不良反应,又能提高疗效。这也为更好的研究脑血管病继发癫痫的治疗方法提供了新思路,充分发挥中医药的优势。

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