冠心病药物洗脱支架植入患者介入前后中医证型变化的研究

李世林,程 伟,王 鹏

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是目前冠心病最有效的非手术方法,但支架内再狭窄发生率仍较高。近年来国内药物洗脱支架开始应用于临床,明显降低了支架内的再狭窄。目前,国内有条件开展冠心病药物洗脱支架介入治疗的医院仍较少。因此,在冠心病药物洗脱支架介入治疗围术期中医辨证规律,尤其在介入前后中医证型变化规律方面的研究还很少。本研究通过对108例药物洗脱支架植入的冠心病患者进行一定程度的研究发现,尽管植入药物洗脱支架在一定程度上改善了冠心病患者的标实症状,但仍不能从根本上改变冠心病的本虚标实的基本病理。

1 资料与方法

1.1 冠心病诊断标准 采用Judkin's方法行冠状动脉造影(CAG)检查,根据CAG结果,冠状动脉病变至少在两个X线投影位置上均能看到冠状动脉分支、分段狭窄≥50%。

1.2 纳入标准 稳定型心绞痛(AP)、不稳定型心绞痛(UAP)、心肌梗死,近期CAG证实冠脉显著狭窄(≥50%),拟行 PCI术者或急诊PCI术者。中医证型辨证标准参照中国中西医结合学会心血管学会1990年10月修订的《冠心病中医辨证标准》。

1.3 排除标准 肝肾功能不全及血液系统疾患者;其他可以引起ST-T改变者;心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级＞2级者;PCI术中出现出血、血管破裂等并发症者。

1.4 一般资料 选择2008年7月—2009年4月华中科技大学附属协和医院确诊为冠心病的住院患者108例。其中男71例,女37例,年龄34岁～74岁;诊断为急性心肌梗死(AMI)32例,UAP 56例,AP 20例;合并糖尿病 20例,高血压病 36例。108例均行CAG且植入雷帕霉素洗脱支架。

1.5 治疗方法 所有病例术前口服阿司匹林及氯吡格雷,行PCI术中使用肝素 1 000 U,应用直径1.5～2.0球囊充分预扩张后,按常规方法进行支架植入,植入长度为18 mm～33 mm,直径2.5 mm～3.0 mm支架,然后再用8个～20个大气压扩张,共植入雷帕霉素支架217枚。术后服用氯吡格雷 150 mg/d,1个月后改为75 mg/d;术后阿司匹林300 mg,每日1次,1个月后改为100 mg,每日1次。

1.6 观察方法 患者在入院后行冠脉介入治疗前1 d及术后24 h、1周、1个月分别进行中医辨证分型。入院介入治疗前后分别辨证1次,术后随访患者辨证1次,共432例次。

1.7 统计学处理 计数资料采用χ2检验,等级资料采用非参数统计方法(秩和检验),计量资料采用t检验(或秩和检验)。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 介入术前证型分布 标实证中以气滞证104例(96.3%),血瘀证80例(74.1%),痰浊证 58例(53.7%)常见;寒凝证未见。由多到少排列:气滞证＞血瘀证＞痰浊证,且多夹杂为患。本虚证中以气虚证50例(46.3%),阳虚证18例(16.7%),阴虚证14例(13.0%)为多见,兼杂为患相对较少。

2.2 介入术后24 h证型分布 标实证中血瘀证62例(57.4%),痰浊证58例(53.7%),气滞证 10例(9.3%),仍无寒凝证;本虚证中气虚证46例(42.6%),阳虚证14例(13.0%),阴虚证10例(9.3%)。

2.3 介入术后1周中医证型分布 中医证候中以血瘀证60例(55.6%),痰浊证58例(53.7%)最为常见,同时气滞证8例(7.4%);本虚证中气虚证44例(40.7%),阳虚证14例(13.0%),阴虚证10例(9.3%)。

2.4 介入术后1个月中医证型分布 标实证中痰浊证58例(53.7%),血瘀证40例(37.0%),气滞证 3例(2.9%);本虚证中气虚证35例(32.4%),阳虚证10例(9.3%),阴虚证8例(7.4%)。

经检验标实证中除痰浊外,气滞证在介入术后24 h、术后 1周、术后1个月各阶段比较有统计学意义(P＜0.05),各阶段和术前比较有统计学意义(P＜0.01);血瘀证术后24 h与术后1周比较无统计学意义(P＞0.05)外,余各组间比较差异均有统计学意义(P＜0.01);在本虚证中气虚、阳虚、阴虚各证各阶段比较无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

冠心病介入治疗是扩张动脉内径,解除其狭窄,改善其对心肌血液供应的一种非外科方法。介入治疗的生理病理机制可能有以下几方面参与:血管内皮细胞功能紊乱、亚临床血栓的形成(血小板聚集、黏附和生长因子的释放);炎症反应;血管平滑肌细胞的增生和迁移及内膜的增生;细胞外基质的过度沉积和血管重塑和弹性回缩。为了减少或减轻上述病理反应,自2000年来,国内药物洗脱支架的临床应用日渐增多,其目的就是直接抑制或杀灭导致再狭窄的主要成分平滑肌细胞,从而使支架内的近期再狭窄率降至0.6%[1]。常用的药物雷帕霉素主要是通过抑制血管平滑肌增殖,使细胞静止于细胞周期的G1晚期,从而达到减少支架再狭窄的目的[2]。目前对介入治疗后中医证型及中医药治疗存在多方面的认识。陈可冀等[3]认为冠心病患者施用介入治疗手术,从中医学角度看属于外源性创伤,其病理过程与中医学的“心脉痹阻”“心脉不通”有雷同之处,属于“血瘀证”范畴。邓铁涛认为通过冠脉介入治疗解决了其标,主张以调脾护心法治疗介入术后的患者,在补气的基础上灵活加减治疗是关键[4]。张文高等[5]通过细致分析介入治疗后的中医证候学,发现气阴两虚、血瘀痰阻可能是再狭窄形成的基本病机。丁邦晗等[6]研究提示痰浊为病可能是冠脉介入治疗后再狭窄的关键病机。张敏州认为介入治疗后益气扶正是重要的治本之道[7]。

经上述研究发现,瘀血和痰浊既是冠状动脉介入术后主要的病理产物,也是其主要的致病因素,随着药物支架的运用,其本虚标实的病理状态将会出现新的变化。药物洗脱支架介入治疗明显地降低了再狭窄的发生率[1]。明显改善冠心病气滞证和血瘀证,充分证明了气滞血瘀是介入术后再狭窄的病机关键,但其对痰浊证无明显作用,也间接地反映了湿性黏滞、痰饮病势缠绵的特点。至于气虚证、阳虚证、阴虚证在介入术后24 h与术前、术后1周与术后24 h、术后1个月与术后1周比较均有一定程度减轻,但差异无统计学意义,提示通过介入治疗,尽管在一定程度上改善了冠心病患者的一部分标实症状,但仍不能从根本上改变冠心病的本虚标实的病机特点。因而,冠心病介入术后的病机特点是本虚为主,兼有实邪,虚实夹杂。随着药物支架的运用,介入术后中医证型的分布特点及其变化规律值得进一步研究。

[1] 韩雅玲,王效增.药物洗脱支架联用普通金属支架治疗冠心病多支血管病变的临床疗效观察[J].中国介入心脏病学杂志,2005(3):91.

[2] 王乐丰,杨新春.药物洗脱支架在不稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2005(3):112.

[3] 陈可冀,史大卓.中医药防治冠状动脉内手术后再狭窄的思路与方法[J].中国中医药信息杂志,1996,3(5):35.

[4] 乔志强,张敏州,程康林.邓铁涛治疗急性心肌梗死介入术后医案一则[J].中医杂志,2005,46(3):231-232.

[5] 张文高,邵念方,管昌益,等.中医药防治经皮腔内冠状动脉成形术后再狭窄的现状和思路[J].山东中医药大学学报,2000,24(1):7-9.

[6] 丁邦晗,陈方,张敏州,等.冠心病介入治疗后冠状动脉再狭窄的中医证候特点——附33例病例资料分析[J].中国中西医结合急救杂志,2004,11(2):110-111.

[7] 乔志强,李松,程康林.张敏州教授结合 PCI术辨证论治冠心病[J].中西结合心脑血管病杂志,2005,3(1):64-66.