改良前外侧入路治疗胫骨后外侧平台骨折的疗效及影响因素分析

高 杰，李 力，方 兴，胡 斌，许 飞，孔祥安（通讯作者）

（合肥市第二人民医院骨科 安徽 合肥 230000）

胫骨后外侧平台骨折多是因坠落伤、车祸外伤引起，具有强烈疼痛感，会影响日常生活，故需尽早开展手术治疗[1]。随着相关研究增多，学者发现不同入路可达到不同治疗效果，一项恰当的入路方式对骨折固定、复位有着至关重要作用。临床早期常选择外侧柱入路、后倒“L”型入路、外侧纵形入路，其中腓骨小头截骨外侧柱入路极易造成外侧关节不稳风险；后倒“L”型和后外侧入路解剖结构较为复杂，容易损伤重要组织结构；常规前外侧入路会受到腓总神经和腓骨阻挡，无法暴露骨折部位，为了不破坏膝关节外侧稳定性，避免重要结构组织损伤[2-3]，有学者提议改良前外侧入路，虽有研究获取了良好效果[4]，但该技术仍处于探讨阶段。而本文就改良前外侧入路优势进行了深入分析，同时还对影响患者术后功能康复的独立因素进行了探索，以便日后提高手术治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年2月—2020年10月，选取我院135例胫骨后外侧平台骨折患者，男83例，女52例；年龄32～71岁，平均年龄（51.43±10.13）岁；骨折类型：Ⅱ型37例，Ⅲ型61例，Ⅳ型24例，Ⅴ型13例。根据术后功能康复情况分为两组，康复较好组（优秀+良好 = 112），康复欠佳组（尚可+较差 = 23）。纳入标准：①经CT、X线检查，确诊为胫骨后外侧平台骨折；②伤后14 d内入院；③临床资料齐全。排除标准：①合并同侧肢体膝关节以外部位骨折者；②双侧下肢骨折者；③合并影响下肢关节功能者。

1.2 方法

手术方式：术前常规给予七叶皂苷钠或甘露醇消肿，认真评估软组织肿胀、损伤情况。术中取平卧位，常规消毒、铺巾，自腓骨小头上缘5 cm向前下Gerdy结节后缘弧远端，切开髂筋束（沿着腓骨小头前缘），向后下剥离胫前肌部分，直至腓骨小头前缘，向前上剥离髂筋束Gerdy结节止点。切开外侧半月板冠状韧带和关节囊，上提半月板，向后牵开外侧副韧带，适当对膝关节进行内旋、内翻、屈曲，暴露后柱外侧平台及胫骨外侧柱关节面，检查交叉韧带和半月板时，需在发现损伤后立即修补。在胫骨前外侧开骨窗，复位塌陷平台，在骨缺损处填充植骨，临时固定后，用3.5 mm锁定加压钢板固定后柱外侧及外侧柱骨折，尽可能将钢板贴着腓骨小头前缘，使钢板排钉起到支撑作用，在透视机引导下，观察修补缝合情况，将剥离的胫前肌和髂筋束缝合，留置引流管，逐层缝合。术后处理：术后48 h拔出引流管，第3天开始进行膝关节功能锻炼，3～4周主动锻炼膝关节，术后6周开始部分负重行走。

1.3 观察指标

（1）分析患者手术时间、术中出血量、优良率，并随访6个月，统计并发症发生率；（2）比较术后即刻以及术后3个月、末次随访的平台内翻角度、内外侧平台后倾角、膝关节活动度；（3）比较术前、术后膝关节功能（Lysholm）评分、Rasmussen放射学评分、美国特种外科医院膝关节（Hospital Special Surgery；HSS）评分。Rasmussen放射学评分：主要评估膝关节内外翻情况以及平台增宽、塌陷情况，最高分18分，＜7分为差，7～12分为尚可，13～17分为良，18分为优；HSS评分：满分100分，评估项目包括膝关节稳定性、屈曲畸形、活动度、疼痛、肌力等，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，优＞80分；Lysholm评分：最高分100分，若膝关节功能越好，分数越高，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，优＞80分；（4）经单因素分析两组基本资料后，再运用二元Logistic回归分析影响患者术后功能康复的独立因素；（5）经Spearman法分析，术后功能康复情况与关节周围异位骨化、膝关节周围损伤、关节面复位不良、骨折类型、石膏制动时间、规范的康复指导相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。相关性运用Spearman法分析，影响因素采用二元Logistics回归模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术和预后效果比较

本次135例患者接受相应手术治疗后，平均手术时间为（53.69±12.45）min，术中出血量（245.58±34.16）mL，术后经X线检查，提示骨折端愈合、固定、复位情况均良好，无血管损伤、神经损伤发生，但2例出现伤口感染，经过相应治疗后，已好转。经统计，优秀率49.63%（67/135），良好率33.33%（45/135），尚可率13.33%（18/135），较差率3.70%（5/135）。

经过6个月随访，2例发生膝关节粘连，但经过康复训练后，已恢复关节活动度；1例伤口周边出现麻木，给予营养神经处理后，已好转；2例出现膝关节疼痛感，通过在关节腔内注射玻璃酸钠已缓解。见表1。

表1 手术和预后效果比较[n（%）]

2.2 各个时间段活动度和平台角度比较

术后即刻、术后3个月、末次随访比较内外侧平台后倾角、平台内翻角度、膝关节屈曲和伸展活动度比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各个时间段活动度和平台角度比较（±s）

表2 各个时间段活动度和平台角度比较（±s）

骨折愈合情况 术后即刻 术后3个月 末次随访 F P外侧平台后倾角/° 84.15±3.56 83.95±3.42 84.31±3.49 0.360 0.698内侧平台后倾角/° 8.22±1.23 8.63±1.18 8.49±1.95 2.622 0.074平台内翻角度/° 7.45±0.93 7.68±0.61 7.59±0.93 2.588 0.076膝关节屈曲活动度/° - 121.58±7.49 122.69±6.69 1.284 0.200膝关节伸展活动度/° - 124.45±6.65 124.77±8.69 0.340 0.734

2.3 术前、术后各项评分值比较

术后即刻、末次随访的Rasmussen放射学、HSS、Lysholm评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术前、术后各项评分值（±s，分）

表3 术前、术后各项评分值（±s，分）

组别 术前 术后即刻 末次随访 F P Rasmussen放射学评分 10.12±3.62 15.58±6.34 16.46±1.16 87.432 ＜0.001 Lysholm评分 72.66±4.49 88.49±5.58 89.33±4.75 483.623＜0.001 HSS评分 71.15±5.65 86.49±6.35 87.46±6.65 291.098＜0.001

2.4 康复情况比较

根据肢体功能康复情况分为康复较好组112例、康复欠佳组23例。两组比较性别、年龄、手术时间、高能量损伤，差异无统计学意义（P＞0.05），而两组膝关节周围损伤、骨折类型、关节面复位不良、石膏制动时间、规范的康复指导、关节周围异位骨化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肢体功能康复情况比较[n（%）]

2.5 影响患者术后功能康复的二元Logistic回归分析

以“功能康复情况”为因变量（赋值：0 =康复良好，1 =康复欠佳），以“骨折类型（0 =Ⅱ型；1 =Ⅲ型；2 =Ⅳ型；3 =Ⅴ型）、膝关节周围损伤（0 =单处；1 =多处）、石膏制动时间（0 =＜30 d；1 = 30～60 d；2 =＞60 d）、关节面复位不良（0 =否；1 =是）、关节周围异位骨化（0 =否；1 =是）、规范的康复指导（0 =是；1 =否）”为自变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示，骨折类型Ⅲ～Ⅴ型、膝关节周围多处损伤、石膏制动时间＞30 d、关节面复位不良、关节周围异位骨化、未采用规范康复指导是影响患者术后功能康复的独立影响因素（P＜0.05），见表5。

表5 影响患者术后功能康复的因素

2.6 功能康复情况与各项指标相关性

经Spearman法分析，复发率与骨折类型、石膏制动时间、膝关节周围损伤、关节面复位不良、关节周围异位骨化、规范的康复指导呈正相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 分析功能康复情况与各项指标相关性

3.讨论

胫骨后外侧平台骨折多由高能量运动损伤所致，常累及膝周软组织、骨骼、半月板、关节软骨，可对患者生活质量、劳动能力、膝关节功能造成不同程度影响[5]。保守治疗虽可避免手术风险，但难以恢复解剖结构，存在关节僵硬、关节炎等并发症，故常运用手术治疗，总体疗效较好，但随着相关研究增多，学者发现手术入路是手术成功关键之一[6]。满意的手术入路不仅能够很好显露骨折部位安装钢板，还可避免重要神经血管结构损伤[7]。早期经典入路方式为前内侧入路和前外侧入路，虽可满足大部分胫骨平台骨折患者手术需求，但胫骨后外侧骨折者，此类入路方式不仅无法保留后外侧骨折块，还可增加神经、血管损伤风险[8]。

本次结果显示，术后即刻、末次随访的Rasmussen放射学、HSS、Lysholm评分高于术前，说明患者接受改良前外侧入路治疗后，能够有效促使术后肢体功能恢复。一方面是因改良前外侧入路比传统入路方式更靠后，便于显露外侧胫骨平台，术中通过旋转膝关节，松弛外侧副韧带，能够清晰显露外侧骨折块，更好便于手术操作[9-10]；另一方面改良前外侧入路过程中无重要血管、神经走行，可显露整个胫骨外侧平台，不仅安全性较高，一个皮肤切口便可解决后柱外侧平台骨折，不伤及重要后外侧支持结构，减少双切口引起的并发症[11-12]。通过长期随访观察，患者比较各时间段的内外侧平台后倾角、平台内翻角度、膝关节屈曲和伸展活动度均无统计学差异性，说明改良前外侧入路远期疗效也较为显著。即便此入路优势明显，当仍存在局限性，例如对于正中明显移位骨折者，此入路可因暴露不充分，导致手术困难[13]。

经二元Logistic回归分析，石膏制动时间＞30 d、膝关节周围多处损伤、骨折Ⅲ～Ⅴ型、关节周围异位骨化、关节面复位不良、未采用规范康复指导是影响患者术后功能康复的独立影响因素。作用机制如下：（1）骨折类型：经单因素分析，康复较好组骨折类型大多为Ⅱ型，欠佳组大多为Ⅲ～Ⅴ型，说明骨折严重程度严重影响术后康复情况。可能存在的原因是复杂的骨折类型，更易损伤膝关节周围组织，增加手术难度，以及治疗不及时、处理不当，可影响术后膝关节功能性和稳定性，限制了术后功能锻炼，从而影响整体康复效果。对此需重点关注Ⅲ～Ⅴ型患者，加强术后功能锻炼和护理；（2）膝关节周围多处损伤：膝关节周围若出现多处损伤，可考虑到累及关节面软骨、半月板、伸膝装置，一旦波及便可引起髌骨关节粘连，关节囊与股四头肌挛缩，导致广泛瘢痕粘连，术后康复不佳，严重影响工作质量，对此需做好充分预判，一旦发现多处损伤，需及时处理，且及时与患者做好沟通，以免发生医患纠纷[14]；（3）关节周围异位骨化、关节面复位不良：若术后关节面恢复差，不仅增加了关节肿痛、创伤性关节炎发生率，还可因长时间疼痛无法规范进行膝关节锻炼，从而导致关节囊挛缩，且随着时间延长，还可加重粘连，导致软组织层次丧失，最终影响术后功能康复，对此需注意术中操作，避免过多损伤、干扰伸膝装置，减少因机械阻挡或关节面不平整导致的膝关节创伤[15]；（4）石膏制动时间、未采用规范康复指导：随着制动时间延长，可导致膝关节滑膜绒毛粘连长度变化，导致膝关节僵硬、关节囊挛缩、膝关节内外粘连，建议尽量获得有效固定，缩短关节制动时间，早期康复训练，且注意规范康复指导内容，以免增加关节粘连等不良反应[16-17]。

综上所述，改良前外侧入路治疗胫骨后外侧平台骨折可获得较好的治疗效果，利于膝关节功能恢复，但术后功能康复可受到制动时间、关节复位情况、骨折类型、膝关节周围损伤等情况影响，对此需给予对症处理，缩短制动时间，规范康复运动，从而促使术后肢体功能恢复。