食管乳头状瘤的研究现状

储效梅 综述 刘晓昌，梅 俏审校

食管乳头状瘤（esophageal papilloma，EP），是位于食管的一种良性病变。自1959年Adler et al首次报道并通过病理证实以来，逐渐受到临床医师的关注。EP起源于食管鳞状上皮，多数呈现为息肉样隆起，可发生于食管的任何位置。目前其发病原因及发病机制尚不十分明确。通常起病隐匿，以上腹部症状居多，缺乏特异性的临床表现。瘤体大多比较小，多数为良性。随着内镜技术的发展，近年来，也有较大瘤体被报道，并有少数发生恶变。有报道统计，在我国，其发病率为0.05%～0.25%，女性发病率要略高于男性。对于EP的治疗，根据瘤体的大小选用不同的治疗方法。内镜治疗凭借其操作简单、费用低等优势成为主要治疗方法，治疗后有小部分EP在食管原病变不同位置复发。

1 流行病学

EP在临床上较少见，且无特异性的临床表现，以往常常被漏诊，但随着内镜诊疗技术的不断发展和广泛应用，检出率较前明显提高。文献表明，各个国家EP内镜检出率不同：匈牙利的研究中检出率为0.26%，意大利有2项研究的检出率分别约为0.35%和 0.45%，日本为 0.2%，在我国为0.144%。另有研究总结了广东省内约10年EP的病例，指出其在10年内的检出率为0.24%。提示EP的发病与地理因素、环境因素存在某些方面的关联。EP在男女中均可发病，在西方国家EP总体发病率，男性高于女性。而在我国EP总体发病率，女性高于男性，EP的发病年龄多在14～79岁，平均年龄为50岁，但也有儿童EP病例的报道。

2 病因及发病机制

2．1 食管的慢性刺激和致使食管损伤的机械操作

EP的发病机制目前尚不十分明确。有学者总结了1979—2012年发表的中文文献，1 585例来自于44家医院的EP患者被纳入该研究。其中292例患者伴有食管反流病，食管黏膜的慢性刺激致使EP发生被国内外多数学者认同。另外，食管异物堵塞、狭窄食道反复地探条扩张、食管支架置入、食管静脉曲张的硬化剂治疗等，导致食管损伤的机械操作也可诱发 EP。

2．2 感染因素

因EP的外观和组织变化与尖锐湿疣相似，表现为增生的乳头状结构，部分还检测出挖空细胞、双核细胞，故有学者推测人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的感染可能是 EP的病因。在我国，仅有2例EP经免疫组化证实HPV阳性。英文文献报道与EP有关的HPV有多种类型，比如 HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44。有学者通过免疫组化表明多发性EP存在低危型 HPV表达，并通过 PCR技术检测出HPV DNA的存在。由此认为HPV与EP的发生具有相关性。但另有研究检测 EP患者的HPV DNA阴性。针对这些相反的结论，Syrjanen et al通过Meta分析总结了427例来自不同地域的EP患者，其中有132例（30.9%）被检测出 HPV DNA阳性，经研究分析，这一阳性检出率与所使用的HPV检测方法及病例所在的区域地理位置无显著关系性，提示EP与HPV感染的关系尚不能十分明确。H．pylori全球总感染率大于50%，是人类细菌感染最常见的致病菌之一。它被认为是慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等疾病的致病因素之一，但是，关于它与EP、GERD的关系目前尚无明确的定论。有学者将慢性浅表性胃炎作为对照，比较EP与H．pylori感染率，EP组HP的感染率为21.95%，对照组为67.4%。除外年龄及性别等无关变量后，推测HP感染与EP的发病存在反作用。其机制尚不清楚。

2．3 癌前病变

EP可生长于食管全程，是起源于食管鳞状上皮组织的息肉样良性肿瘤，外生型生长，多局限，无明显突破基底层向深层浸润的表现。我国文献中有19例EP患者被报道有轻至中度异型增生，1例7 cm的巨大EP病灶发生恶变。国外文献中1例恶变的EP患者，病灶直径约8 cm。由此，巨大EP有发生恶变的可能，对于体积较小的单发病灶尚无恶性报道。因此，EP是否为癌前病变仍需要进一步研究。

3 EP的组织病理学

EP是发生于食管黏膜鳞状上皮的肿瘤，外生型生长多见，次之为内生型，峰型最少见。体积常比较小，多单发且常局限，无明显突破基底层向深层浸润的表现。组织学上呈现乳头状结构，轴心为血管结缔组织，部分上皮内可见挖空细胞，表面被覆增生成熟的鳞状上皮，鳞状上皮保持了正常的细胞极性和分化，无分化不良。镜下形态多样，大部分为宽基或广基，少数呈亚蒂，多数为白色或灰白色息肉样隆起，也可表现为球形或半球形隆起、分叶状、羽毛状等形态，大部分柔软、弹性较好。

4 侵袭与复发

EP外生型生长多见，较多局限，直径常较小，但国外有直径达到8 cm的EP报道。无明显突破基底层向深层浸润的表现。内镜下治疗安全有效，后期随访鲜少复发。曾有学者选取当地某三甲医院2014年9月—2016年9月收治的75例EP患者进行研究，内镜下1次性治疗成功率100%，术后随访 1年，内镜证实仅有 2例复发，复发率2.66%，并且复发部位并不是在原始发病部位。

5 临床症状及伴随疾病

既往EP因缺乏特异性临床表现常被漏诊，被认为是罕见的消化系统疾病，随着内镜技术的发展，EP逐渐被更多学者关注。有研究对1 585例EP患者进行分析，有1 000例患者提及临床症状，465例表现为上腹痛或上腹不适，187例出现反酸、烧心、胸骨后等不适的表现，173例主诉咽部异物感、吞咽梗阻感，91例消化不良，黑便、呕血有45例，恶心、呕吐8例，口臭1例。常见的伴随疾病：EP合并慢性胃炎489例，反流性食管炎292，消化性溃疡89，十二指肠炎75例，食管裂孔疝11例，黄色瘤7例，Barrett食管5例，贲门炎3例，其他疾病3例。

6 内镜所见

EP病变可发生于食管全程，多位于食管中下段。单发多见，偶有多发、甚至覆盖食管全程；病变多为球形或半球形广基底息肉样隆起，也可出现其他分叶、羽毛等形态。除个别单发病灶直径较大外，其他直径多在5 mm以下，5 mm以上少见，大多质地软，个别质地中或较脆。色泽呈灰白色，偶可见略发红或鲜红病例。胃镜检查时，EP常可发现合并慢性胃炎、胃溃疡、食管中下段炎症等疾病。

7 诊断

EP发病隐匿，20世纪70年代多在尸检时被发现，随着内镜技术的发展，该病的检出率较前明显提高，但内镜下需与食管息肉、黏膜白斑、食管糖原棘皮病、寻常疣、疣状鳞癌等相鉴别。因此，内镜下发现可疑瘤体，需行病理检查明确诊断。

8 治疗

目前临床上普遍认为EP单纯药物治疗难以奏效，主要采用内镜下治疗。根据EP瘤体直径或者其长度的大小，分别选择不同的内镜治疗措施。常选用的内镜治疗方案有：内镜下微波凝固或冷冻治疗、热活检钳灼除、高频电圈套器切除术等。无论哪种方法均可1次性完成治疗，成功率100%，术后极少复发，疗效甚为显著。针对于直径＜3 mm的EP，多采用微波凝固，内镜下取活检的同时可以将可能残余的病灶清除，避免二次复发；直径3～5 mm可采用热活检钳除；＞5 mm可选用圈套器将病灶完整切除，同时回收切除病灶送病理检查。内镜下治疗时，需注意术中精细操作，避免食管黏膜较大撕裂及穿孔。必要时抑酸及保护黏膜治疗。

9 内镜治疗后随访

目前普遍认为单纯药物治疗EP的效果不确切，内镜下治疗安全有效。唐兴俊 等曾对67例EP患者进行内镜治疗后随访研究，在术后1月复查胃镜时发现，63例EP患者，原始病灶全部脱落、基底膜干净、黏膜修复均正常；另外4例EP病灶虽脱落，但基底表现为浅溃疡。3月后复查，所有67例病例局部黏膜修复正常。12月后复查胃镜，无一例复发。刘辉 等通过文献的荟萃分析，总结878例EP患者的治疗，在随访1月～5年期间，仅有8例被报道治疗后复发。

10 总结

EP是位于食管的良性病变，可发生于食管全程的任意位置，临床表现常不典型。病因及发病机制尚不十分明确，食管的慢性刺激和使食管损伤的机械操作致病被多数学者认可，HPV、HP感染所致EP的发生依据不足。因EP组织学异型增生少见，且瘤体多较小，也有少数较大瘤体癌变，EP是否为癌前病变需大样本临床数据进一步验证。目前内镜及病理是诊断及治疗EP的金标准。