手术与非手术治疗肱骨干骨折安全性的Meta分析

漆国栋，文化，漆伟，江琼，张雪，李姝君

(1.重庆市中医骨科医院，重庆 400010；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016)

肱骨干骨折指从肱骨外科颈以下1～2 cm至肱骨髁上2～3 cm之间的骨折，临床上较为常见，约占全身长骨骨折的3%，占肱骨骨折的15%～20%[1-2]。肱骨干骨折的治疗方法分为手术与非手术治疗两大类。非手术治疗曾是肱骨干骨折治疗的金标准，相较于手术切开复位内固定，多数医生和患者更乐于选择无创且方便操作的非手术治疗来达到恢复上肢功能的目的[3-4]。然而，随着对该病损伤机制的深入了解以及以创伤小且方便患者术后康复的微创钢板接骨术为代表的新技术引入，有学者认为对于肱骨干骨折应早期进行手术干预[5-6]。对于肱骨干骨折，无论采用手术还是非手术治疗均能取得确切的疗效，但何种治疗方案的疗效更佳目前尚无定论，而且缺乏2种治疗方案安全性比较的循证医学证据。为了对比手术与非手术治疗肱骨干骨折的安全性，我们对相关研究进行了系统评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①国内外公开发表的临床研究文献。②研究对象为经X线、CT等检查确诊为非病理性肱骨干骨折患者，其性别、年龄、骨折AO分型等不限制。③手术组采用钢板内固定、髓内钉固定等治疗，手术方式不限；非手术组采用功能支具固定、夹板固定、石膏固定等治疗，治疗方式不限。④结局指标包括骨折不愈合率、骨折延迟愈合率、骨折畸形愈合率、医源性神经损伤率、感染率和皮肤不良反应率。

1.2 文献排除标准①综述、会议论文；②重复发表的文献；③无法获取全文的文献；④统计分析所需信息无法整合、获取的文献；⑤结局指标数据无法提取的文献。

1.3 文献检索通过计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和维普网2011年1月至2021年1月收录的所有相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式，其中英文检索词为humeral shaft fracture、surgical、operative、conservative、non surgical、non operative、controlled trial；中文检索词为肱骨干骨折、手术、非手术、保守、对照试验。

1.4 文献筛选及数据提取由2名研究者根据纳入、排除标准及统一的文献信息提取表独立进行文献筛选和数据提取，如遇分歧则由第3名研究者协助决定。从文献中提取的数据主要包括第1作者、文献发表时间、研究类型、样本量、AO分型、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.5 文献质量评价采用ROBINS-I偏倚风险评估工具[7]对纳入的回顾性队列研究文献的质量进行评估，采用Cochrane偏倚风险评估工具[8]对纳入的随机对照试验研究文献的质量进行评估。

1.6 数据统计采用RevMan5.3软件进行Meta分析；先对试验结果进行同质性检验，I2<50%表明各项研究之间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；I2≥50%表明各项研究之间不具有同质性，采用随机效应模型进行Meta分析；以OR作为综合效应量，95%CI的上下限均>0或均<0为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价结果共检索出658篇文献，经逐层筛选后，最终纳入9篇[9-17]文献(图1)，共涉及1513例肱骨干骨折患者，其中889例接受手术治疗、624例接受非手术治疗。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1、表2、表3。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的ROBINS-I文献质量评价结果

表3 纳入文献的Cochrane文献质量评价结果

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1骨折不愈合率 共6篇文献[9，12-15，17]对2组患者治疗后的骨折不愈合率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=28%，P=0.230)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组骨折不愈合率低于非手术组[OR=0.32，95%CI(0.19，0.54)]，见图2。

图2 骨折不愈合率Meta分析森林图

2.2.2骨折延迟愈合率 共4篇文献[10-12，15]对2组患者治疗后的骨折延迟愈合率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=44%，P=0.150)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组骨折延迟愈合率高于非手术组[OR=1.64，95%CI(0.94，2.86)]，见图3。

2.2.3骨折畸形愈合率 共4篇文献[10，12，14，16]对2组患者治疗后的骨折畸形愈合率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=0%，PI=0.470)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组骨折畸形愈合率低于非手术组[OR=0.06，95%CI(0.01，0.23)]，见图4。

图4 骨折畸形愈合率Meta分析森林图

反应率。

2.2.4医源性神经损伤率 共7篇文献[9，11-14，16-17]对2组患者治疗后的医源性神经损伤率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=0%，P=0.940)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组医源性神经损伤率高于非手术组[OR=4.75，95%CI(1.55，14.57)]，见图5。

图5 医源性神经损伤率Meta分析森林图

2.2.5手术部位感染率 共5篇文献[9-10，13-14，16]对2组患者治疗后的手术部位感染率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=0%，P=0.930)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组手术部位感染率高于非手术组[OR=3.63，95%CI(0.93，14.17)]，见图6。

2.2.6皮肤不良反应率 共3篇[10，12，14]对2组患者治疗后的皮肤不良反应率进行了比较。各项研究之间具有同质性(I2=0%，P=0.950)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组皮肤不良反应率低于非手术组[OR=0.09，95%CI(0.02，0.49)]，见图7。

图7 皮肤不良反应率Meta分析森林图

3 讨 论

目前，有关肱骨干骨折的最佳治疗方案临床上尚无定论。但最新研究表明，非手术治疗仍可以作为肱骨干骨折的首选治疗方案，但当肱骨干骨折成角移位时应考虑手术治疗；同时该研究也表明采用钢板或髓内钉内固定治疗此类骨折均可取得满意的临床疗效[18]。有学者认为，肱骨干骨折之所以没有黄金治疗标准，其原因可能与骨折分型及患者需求不同有关，其中骨折分型对治疗方案的选择具有重要的影响[19]。肱骨干骨折可参照AO长骨干骨折分型方法，根据骨折的形态将骨折分为A型、B型、C型。非手术治疗的常见适应证为A型和B型，通常采用手法治疗后即可达到复位标准[20]。手术治疗理论上适应于各型肱骨干骨折，且A型至C型手术难度逐渐加大。从本研究纳入的文献基本特征来看，研究者仍致力于探讨在同一骨折分型时2种治疗方案的差异，但是2种治疗方案在同一分型下均能取得良好的临床疗效。因此，研究者逐渐将视角转换到比较2种治疗方案的安全性上，这或许能为治疗方案的选择提供些依据。

骨折不愈合、延迟愈合和畸形愈合是肱骨干骨折最常见的并发症，但无论哪种骨折不良愈合情况都会严重影响患者的功能恢复[21]。因此，本研究着重关注了手术与非手术2种治疗方案所引起的骨折不良愈合情况。本研究结果显示，非手术组骨折不愈合率与畸形愈合率均高于手术组，这可能与非手术治疗无法达到解剖复位或固定不牢固有关。但是，手术组骨折延迟愈合率却高于非手术组，这可能与手术的有创操作会影响骨折断端的血供有关。此外，肱骨干骨折治疗过程中产生的医源性神经损伤也是目前研究的热点[22]。本研究结果显示，非手术组未出现医源性神经损伤情况，而手术组出现了24例医源性神经损伤患者，这些损伤可能是由术中操作不良或术后内固定物卡压所致。除了上述并发症外，本研究还关注了手术治疗容易出现的感染情况[23]和非手术治疗容易出现的局部皮肤不良反应情况[24]。本研究结果显示，手术组14例出现了手术部位感染，而非手术组未有感染情况，说明手术治疗存在较高的手术部位感染风险；非手术组皮肤不良反应率高于手术组，说明非手术治疗更容易导致皮肤出现过敏性皮炎、压疮等。结合临床实践，我们认为无论是选择手术还是非手术方案都存在一些困难与挑战。近年来，由于许多新的术式和内固定物被应用于临床，肱骨干骨折手术治疗过程中并发症的发生率也大幅度降低。为了减少非手术治疗过程中可能出现的并发症，目前国外研究者着重于开发新型的功能性支具[25-26]，而国内研究者则集中于发展中医骨伤特色，倡导中医正骨手法结合小夹板固定的理念[27-28]。

现有的证据表明，相较于非手术治疗，手术治疗肱骨干骨折的骨折不愈合率、畸形愈合率和皮肤不良反应率均较低，而骨折延迟愈合率、医源性神经损伤率和手术部位感染率均较高。但由于本研究纳入的文献多为回顾性队列研究，风险偏倚较高，仍需多中心、大样本的临床随机对照试验进一步证实。