基于“脾为后天之本”理论从脾论治腰椎退行性疾病的理论探讨

袁林，李亚锋，赵学千，康晟乾，刘佳，秦炜明，谭建盛，马慧，贾育松

(北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700)

腰椎退行性疾病指腰椎关节突关节、椎间盘等退变及其累及周围组织出现的继发性病理改变，临床常表现为腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等[1]。腰痛是临床常见病，其在全球疾病负担报告中一直位居致残疾病的前列[2]。西医治疗腰椎退行性疾病，多采用口服非甾类消炎药等镇痛，但长期服用这类药物容易引起胃肠道不良反应、肝肾功能损伤及心血管事件[3]。《诸病源候论》载：“肾主腰脚。肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”《卫生宝鉴》载：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。”腰椎间盘突出症等腰椎退行性疾病属于中医学“腰腿痛”范畴，与肝肾亏虚、复感风寒湿邪等有关[4]，临床多从肝肾论治，但疗效欠佳。本文基于“脾为后天之本”理论，对从脾论治腰椎退行性疾病进行了理论探讨。

1 基于“脾为后天之本”理论从脾论治腰椎退行性疾病的理论基础

1.1 脾与腰椎的关系脾主运化，是气血生化之源，精气充沛是维持腰椎正常生理活动的基础。《素问·厥论》载：“脾主为胃行其津液者也。”饮食水谷入胃腐熟后，经小肠泌别清浊，其中精微物质在脾气推动下由小肠吸收，再经脾气的转输作用输送至全身，分化为精、气、血、津液，内充五脏六腑，外养四肢百骸、筋肉皮毛。《灵枢·决气》载：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”脾在体合肉，主四肢。《四圣心源》载：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”《灵枢·痈疽》载：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节。”人体全身的肌肉筋骨需要脾胃运化的水谷精微滋养，才能壮实丰满、功能正常。《素问·太阴阳明论》载：“脾者，土也，治中央。”在中土五行中，脾属土，居中央。《素问·金匮真言论》载“中央为土，病在脾，俞在脊”，王冰注“以脊应土，言居中尔”，张介宾注“脊居体中，故应土也”，二人均认为脾属土治中央，而脊柱位居身体正中，因此脊柱疾病与脾相应。足太阴脾经与足阳明胃经相互属络于脾和胃，两者之间有表里关系。《素问·痿论》载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”《灵枢·经筋》载：“足阳明之筋……属脊；足太阴之筋……其内者，著于脊。”《素问·痿论》载：“阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长……络于督脉。”督脉“行脊中”，脊柱与督脉关系密切，而脾胃通过经络的属络关系与脊柱相关。在中土五行中，脾主四时。《金匮要略》载：“四季脾旺不受邪。”脾气健运，则正气来源充足，不易受邪气侵袭。此外，水谷精微化生充足，才能“骨正筋柔”。

1.2 腰椎退行性疾病的病因病机腰椎退行性疾病多见于50岁以上中老年人，此类患者多肾气不足，加之脾失健运而气血生化乏源，终致肾失充养。《脾胃论》[5]载：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”伏案久坐、腰部扭伤或慢性劳损等，是引起腰椎退行性病变的常见原因。久坐伤肉，过思伤脾，久坐过思可致脾失健运[6]。脾失健运：一不能运化谷食，使脏腑失去滋养，可出现“不荣则痛”，如《素问·太阴阳明论》载“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”；二不能运化水饮，使痰湿阻滞经脉，可出现“不通则痛”，如《景岳全书》载“湿之为病……有湿从内生者……悉由乎脾肾之亏败”。若脾气虚弱，则易感受风寒湿邪而为痹。《素问·痹论》载：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏。”若痹证病程迁延，患者需长期口服镇痛药，容易损伤脾胃。若脾胃功能长期受损，可出现气血生化不足，使肝肾精血亏虚、筋骨失养，终致病情加重。腰椎退行性疾病属于本虚标实证，其中脾虚是关键因素[7]。

1.3 西医对腰椎退行性疾病的认识以腰椎间盘突出症为例，其为常见的腰椎退行性疾病，其中椎间盘退变是发病的重要内在因素[8]。有学者认为，腰椎间盘的髓核在成分性状、分布位置、生理作用及代谢特点方面与中医学“津液”中的“液”类似[9]。椎间盘细胞衰老的原因较多，包括端粒缩短、氧化应激、营养缺乏、炎性因子水平改变及机械负荷异常等[10]。有研究发现，胰岛素样生长因子[11]和血小板源生长因子[12]等可以抑制椎间盘细胞衰老。随着椎间盘退变的病程进展，椎间盘中肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白细胞介素(interleukin，IL)-1α、IL-1β、IL-6等炎性因子水平也随之升高，可激活核转录因子κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)及Wnt/β-catenin信号通路，从而加速细胞凋亡[10,13]。

2 基于“脾为后天之本”理论从脾论治腰椎退行性疾病的临床应用

腰椎退行性疾病是腰部筋骨肌肉病变的反映，腰椎能正常屈伸转侧皆赖于脾肾的滋养，临床若从肾论治腰椎退行性疾病效果不佳时，可考虑从脾论治。

2.1 常用中药腰椎退行性疾病患者多存在脾虚症状，可在辨证治疗的基础上加用人参、黄芪、白术、茯苓等健脾益气药，使脾气旺盛，有利于气血充足，能够延缓腰椎关节突关节及椎间盘等的退变进程。人参皂苷Rg1可抑制Wnt/β-catenin信号通路，能促进椎间盘髓核细胞生长和细胞外基质合成[14]。黄芪甲苷可促进退变髓核细胞增殖，并抑制其凋亡[15-16]。白术为健脾益气第一要药，其中生白术侧重于燥湿利水、炒白术侧重于补气健脾。麸炒白术可使白术挥发油中的苍术酮转化为白术内酯[17]，而白术内酯I可抑制NF-κB活性，并降低TNF-α和IL-6水平[18]。茯苓可降低脾虚大鼠血清IL-1β、IL-6、IL-17水平，并升高血清IL-2、IL-4水平[19]。

2.2 常用方法

2.2.1辨证用药 腰椎退行性疾病的重要病机是脾虚，临床治疗该病可以健脾为基础灵活用药。“燥湿即健脾”[20]，若采用调补肝肾方法治疗腰椎退行性疾病的效果不佳，可加用白术、薏苡仁等健脾燥湿药物，有助于提高临床疗效[21]。在辨证的基础上加用白术治疗腰椎退行性疾病，可以发挥白术健脾祛湿、通利腰脐之气的作用[22]。腰椎退行性疾病患者若治疗不当，可使病情迁延不愈，易造成脾胃虚弱、气血亏虚、经脉失养[23]。因此，临床在治疗腰椎退行性疾病时应注重顾护脾胃，对伴有乏力、腹部坠胀及泄泻等脾气虚弱证者，可以补中益气汤及四君子汤等为基础方，并加大白术的用量。脾病日久可累及肾，因此可加用补骨脂、骨碎补、川续断等补肾药，一则“先安未受邪之地”，二则强腰止痛。脾虚则气血生化乏源，腰部筋骨肌肉失去荣养而功能异常，可造成椎间盘髓核突出；脾虚则痰湿内生，腰部经络受痰湿阻滞可造成腰痛，湿邪下注可造成下肢麻木不适；可针对脾虚病机，采用参苓白术散加减治疗[24]。对于腰椎退行性疾病肾阴虚证患者，单用补肾阴药不容易获得良好疗效，因多数补肾阴药滋腻碍胃，应酌加健脾之药。

2.2.2分型治疗 腰痛是腰椎退行性疾病的常见症状，临床可根据腰痛类型分型治疗。根据腰痛的病机可将其分为瘀滞、肾虚、气虚、痹阻4种类型，其中气虚是腰痛的发病基础，慢性腰痛以气虚型为主；气虚无以化血则血虚、无力行血则血瘀，可采用补气壮腰汤治疗[25]。腰痛还可分为气滞、气虚、肾虚3种类型，其中久坐后腰痛、不能马上站立者为气虚腰痛；脾在体合肉，久坐伤肉，日久则脾气虚弱，故腰痛时轻时重，可采用补中益气汤加减[26]。

3 小 结

脾虚贯穿腰椎退行性疾病的始终，是该病的关键病机。脾虚可致腰部筋骨肌肉失养、痰湿内生。临床治疗腰椎退行性疾病不应单纯从肾论治，还应注重从脾论治，在补益肝肾的基础上加用健脾益气药，达到标本兼治的目的。腰椎退行性疾病的种类多样、病机复杂，根据“脾为后天之本”理论，从脾论治腰椎退行性疾病可为该病的“异病同治”提供新思路。