从“治痿独取阳明”论治绝经后骨质疏松症

房谋昊，周航，陈天鹏，何才剑，史晓林

(1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005)

骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，其特点是骨骼强度的降低和骨折风险的增加[1]。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)属原发性骨质疏松症，是女性绝经后雌激素水平降低造成骨重建失衡、骨密度降低、骨微结构破坏所致[2-4]。我国50岁以上女性骨质疏松症的患病率为32.1%，显著高于欧美国家，与日韩等亚洲国家相近[5]。PMOP已成为我国中老年妇女的重要健康问题。PMOP可归属于中医学“骨痿”的范畴，为痿证的一种。《素问·痿论篇》曰：“论言治痿者，其独取阳明何也……阳明者五脏六腑之海……带脉不引，故足痿不用也。”“治痿独取阳明”是中医治疗痿证的基本理论之一。为探索中医药治疗PMOP的新思路、新方法，笔者对PMOP的中医病因病机和“治痿独取阳明”的含义进行了论述，从健脾益气、肝肾同调两个方面对从“治痿独取阳明”论治PMOP进行了探讨。

1 PMOP的中医病因病机

PMOP属“骨痿”的范畴已逐渐在中医界形成共识[6-7]。《素问·痿论篇》曰：“肾气热，则腰脊不举……则骨枯而髓减，发为骨痿。”又曰：“骨痿者，生于大热也。”说明肾精亏虚或身生大热、灼伤阴液易致骨髓流失、骨质虚弱，发为骨痿[8]。PMOP的发病与肝、脾、肾密切相关，绝经后女性身体机能下降，主要表现为肾精不足、肝郁气滞、脾胃亏虚[9]。肾精亏虚，不能温养脾胃，脾胃亏虚失于运化，又反过来不能补养肾精，先后天之精气不能互促互助；绝经后妇女因生理的改变多导致精神心理状态的改变，出现肝郁气滞、疏泄失职，肝郁乘脾，脾胃化生气血不足以养肝，导致身体各脏腑机能进一步衰弱。肝主筋、脾主肉、肾主骨，筋、骨、肉皆不足，筋弛肉纵、骨惫体虚，易发为PMOP。

2 “治痿独取阳明”的含义

“治痿独取阳明”主要体现在“独取”和“阳明”二词。“独取”非单取、只取之意，而是应取之、重点取之之意。《类经》曰：“盖治痿者当取阳明，又必察其所受之经而兼治之也”，说明治痿证非只取阳明，“独取”一词主要是为表达对阳明的重视程度。“独取”也非独补、纯补阳明之意。阳明虚弱可致气血生化乏源而发痿证，但却不是只宜补养。张介宾《质疑录》曰：“阳明之邪热……原是肺热中传来，故治痿独取阳明者，非补阳明也。”《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉。”疾病皆分虚实，痿证的治疗也需辨证论治，补泻兼施，方为良法。

“阳明”意为中焦脾胃。脾胃和痿证密切相关，脾为后天之本，主肌肉和四肢，为气血生化之源。《素问集注·五脏生成篇》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《儒门事亲》曰：“胃为水谷之海……精化则髓充，髓充则足能履也。”脾胃运化水谷精微，充养四肢百骸，脾胃不行则筋骨肌肉不用，发为骨痿。《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”“阳明”还指手足阳明经。手阳明大肠经与手太阴肺经互为表里。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠……大肠者，传道之府。”《素问·痿论》曰：“肺者，藏之长也……则发肺鸣，鸣则肺热叶焦……五藏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”痿证与手太阴肺经、手阳明大肠经及肠道微生态有明显关联[10]。同时足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，关系密切。阳明经为多气多血之经，主润宗筋。《医宗必读·痿》曰：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋……故弛纵，宗筋弛纵则带脉不能收引，故足痿不用。”《证治汇补》曰：“胃气一虚……皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。”宗筋主束骨而利机关，若脾胃虚弱，生化失职，后天补养不足，宗筋、骨骼缺乏气血濡养，就会导致肢体痿废、关节不利、骨惫体虚，骨痿自生[11]。

3 从“治痿独取阳明”论治PMOP

3.1 健脾益气女性绝经为“天癸竭”，冲任二脉气血亏虚，脏腑渐衰。脾胃亏虚，人体四肢百骸、筋骨经络就无法得到濡养，而肢体痿废。因此，治疗PMOP时应注意绝经后女性脾胃功能减退、新陈代谢变差的特点，重视健脾益气、调节脾胃。补中益气汤为健脾益气的代表方，具有增加骨密度、提高血清雌激素水平的作用[12]。黄芪为健脾益气的代表中药，黄芪的主要活性成分黄芪多糖能降低血清碱性磷酸酶和骨钙素水平，增加血钙含量及骨密度[13]；黄芪提取物毛蕊异黄酮可促进成骨细胞分化、抑制成骨细胞凋亡，从而起到抗骨质疏松的作用。

3.2 肝肾同调肾为先天之本、脾胃为后天之本，脾病易累及于肾，致脾肾功能失常。《脾胃论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿。”脾胃调和则后天之精充足，先天之精得以濡养，精充髓足，骨坚体壮。《临证指南医案》曰：“夫痿证之旨,不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨拘挛。”女子以肝为先天，绝经后妇女常有烦躁、不寐等表现，为肝肾亏虚、肝郁气滞所致。因此，治疗PMOP在健脾的同时也应关注肝肾，宜肝肾同调。研究发现健脾中药可通过增强补肾中药的抗氧化作用提高血清雌激素水平防治骨质疏松[14]。Huang等[15]研究发现补肾健脾汤可降低去卵巢小鼠的血清碱性磷酸酶水平，改善骨质。

4 小 结

“治痿独取阳明”是中医治疗痿证的基本理论之一，对痿证的治疗具有重要的指导意义[16-21]。该理论不仅指导药物治疗PMOP，对针刺、穴位贴敷等方法治疗PMOP也有指导作用[22-24]。绝经后妇女雌激素水平下降，会出现一系列身体和心理的变化，情况复杂。因此，对于PMOP，治疗时应辨证论治，不拘泥于一法。从“治痿独取阳明”论治PMOP，既应注重后天脾胃、健脾益气，又要考虑其他脏腑、肝肾同调，宜灵活施治、多法并举。