膝骨关节炎治疗中不可或缺的基础治疗——《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》解读

詹红生，潘富伟

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种发病率、致残率较高的慢性筋骨病损类疾病，虽然目前还没有治愈的方法，但可以选择科学的干预方案来管理症状、改善生活质量。由于KOA的诊疗观念不断发展、循证医学证据和国内外相关指南不断更新，中医药领域对该病的研究也取得了可观的成果，因此有必要对《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[1]进行补充、更新、完善。经过国内外40多位中医骨伤科学、西医骨科学、风湿病学、中药学及方法学专家的多次讨论、修改，《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[2](以下简称《指南》)于2020年10月发布。

“健康教育”“体重管理”“医疗练功”在既往的指南和共识中常被归为非药物疗法，但《指南》将其作为KOA的基础治疗措施，并形成了4条相关推荐意见，作为KOA“保膝”治疗的三大基石。本文对《指南》中的这3类基础治疗措施相关内容进行解读，以期为临床和科研工作者应用这些治疗措施提供指导。

1 健康教育

健康教育可改善KOA患者的疼痛和心理社会状态。《指南》对健康教育的推荐意见为：推荐对KOA患者全病程进行健康教育指导(推荐等级为强推荐，证据等级为中)。《指南》指出，医生应从以下4个方面对患者进行健康教育。

1.1 认识疾病，明确治疗目的研究显示，KOA患者普遍缺乏对该病的整体认知和自我管理[3]，而提高患者对疾病本质的认识及发生、发展规律，是改善自我管理行为，避免误诊误治，降低KOA患病率、致残率的有效方式。疼痛认知、饮食、减重、增强肌肉力量、调节日常生活等是KOA健康教育不可缺少的内容[4-5]。采用自我管理指导手册[6]进行个体化健康教育指导、反馈，可保证对KOA患者的健康教育质量。监测日记[7]也被证实是进行自我健康教育管理的有效监测工具。也可基于中医学“治未病”理论进行KOA健康教育管理，即从“未病先防”方面干预，阻断危险因素、防止疾病加重、延缓病情发展；从“既病防变”“慢病防残”方面教育患者认识疾病、规范治疗、纠正错误观念和运动误区、减轻焦虑等心理问题；从“愈后防复”方面干预，加强缓解期、康复期的自身管理以避免疾病复发[8]。

1.2 树立信心，消除思想顾虑研究表明，KOA患者更容易出现焦虑或抑郁症状[9]，有更强的自杀倾向[10]；睡眠、情绪障碍引起的记忆丧失也已被证实与KOA有很强的关联性[11]。正确、有效的健康教育可以明显改善KOA患者的焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，增强患者的信心，提高其治疗配合度[12]。认知行为疗法[5]、“林格健康教育模式”[13]等健康教育方式均被证实可以明显改善KOA患者的焦虑等负面情绪，促使其改变导致发病的危险行为，并可降低KOA复发率。

1.3 医患合作，密切配合医生诊疗良好的医患沟通是医患合作的重要前提。以“合作对话”为载体[14]，构建医患共同参与的新型诊疗模式[15]能加强医患合作，使患者通过健康教育学习把握自身健康状况、参与决策，提高其主观能动性。总之，应提倡对KOA患者全病程多方位健康宣教，让患者在医护人员指导下参与到治疗过程中，形成“医护指导、患者参与，医患合作、共同管理”的健康教育模式，达成提高患者生活质量、提升医疗服务水平的双赢局面。

1.4 合理锻炼，调整生活方式指导KOA患者进行合理锻炼，能直接影响疾病的发生、发展及预后。超过60%的运动生理学家认为，KOA患者在无疼痛情况下可以进行锻炼；疼痛不等于组织损伤，在患者可耐受的疼痛程度内进行锻炼是安全的；使患者保持长期活跃的锻炼习惯更有利于KOA的康复[16]。KOA患者应根据自身的年龄、体质、喜好等选择适合的锻炼方式，并在锻炼前进行适当的热身、准备活动，同时应注意量力而行，避免出现不必要的损伤。

2 体重管理

超重和肥胖是公认的KOA发病危险因素，会导致患者关节疼痛甚至残疾。同时，超重、肥胖也是可改变的KOA危险因素，通过有效的体重管理可消除这一危险因素、预防KOA的发生、减缓KOA的发展。《指南》对体重管理的推荐意见为：推荐对KOA患者全病程采用控制饮食联合运动治疗进行体重管理(推荐等级为强推荐，证据等级为中)。

研究表明，体质量指数在10年内减少2 kg·m-2，可使该病的发生率降低50%以上；减重0.5 kg可使关节面负荷减轻2～4倍[17]。与单独控制饮食或运动疗法相比，控制饮食联合运动疗法在改善超重、肥胖老年KOA患者的疼痛、关节功能方面疗效更为显著[18-19]。同时，有研究发现控制饮食联合运动进行减重，可降低KOA患者血清白细胞介素-6等炎症因子的水平[20]。

3 医疗练功

医疗练功又称练功疗法，是指在医生指导下运用传统功法或现代运动训练进行自主练习的一种治疗方法。《指南》将KOA的医疗练功分为传统功法和运动训练两大类，对传统功法的推荐意见为：对于缓解期、康复期KOA患者，推荐选择太极拳(推荐等级为强推荐，证据等级为中)，建议选择八段锦(推荐等级为弱推荐，证据等级为低)、五禽戏(推荐等级为弱推荐，证据等级为低)、易筋经(推荐等级为弱推荐，证据等级为极低)；对运动训练的推荐意见为：推荐缓解期、康复期KOA患者在医生指导下选择适当的运动方式，制订个体化运动方案(推荐等级为强推荐，证据等级为低)。

无论传统功法还是运动训练，在确定运动处方时，都应根据患者的病情、体质、对训练项目的了解程度和适应能力，以及训练反应等因素，制订个体化的运动方案。

3.1 传统功法

3.1.1太极拳 太极拳练习可以增强下肢肌肉力量、本体感觉敏锐度和神经肌肉活动功能，从而缓解疼痛，改善身体、心理健康，是有症状的KOA患者理想的锻炼方式[21-24]。持续12周的太极拳练习还可提高膝关节伸肌耐力和骨密度，减少患者对日常活动中摔倒的恐惧[25]。Lee等[26]的研究显示，太极拳对KOA患者的疼痛和功能都有近似线性的剂量反应疗效，疼痛和功能改善≥20%的反应时间为2周，改善≥50%的反应时间为4～5周，最小有效反应时间为2～5周。

KOA患者进行太极拳练习时，可根据自身情况选择一些简化的太极拳进行练习，如新型太极拳(每次60 min，每周3次，持续6个月)[27-28]、太极小九天(每次60 min，每周3次，持续12个月)[29]、杨氏太极拳(每次40～60 min，每周2～4次，持续6～12周)[30-34]、孙氏太极拳(每次60 min，每周3次，持续12周)[24,35]、八式太极拳(每次60 min，每周3次，持续24周)[36-37]、太极气功十八式(每次60 min，每周2次，持续8周)[38]、太极云手式(每次4步，每组10次，每天5组、每周练习3 d，持续12周)[39-40]。

3.1.2八段锦 八段锦起源于宋代，其动作柔缓有力、刚柔并济、张弛有度，坚持练习可改善KOA患者的膝关节疼痛、股四头肌肌力及关节活动度，提高中年KOA患者膝关节的平衡功能、稳定性及生活质量，是KOA临床预防或康复治疗中安全、有效的疗法[41-42]。一项纳入6项随机对照研究的系统评价显示，八段锦练习能够明显改善KOA患者的膝关节疼痛、僵硬及行动能力[43]，但证据等级较低。KOA患者进行八段锦练习时，建议每次20～30 min，以患者能耐受、无不适感为度，每周练习4～6次，持续4～12周。

3.1.3五禽戏 五禽戏是古人模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物的动作和神态创制的一套医疗练功方法，其动作涉及众多肌群，坚持规律练习能够维持肌力及关节灵活性，并有助于增强身体的平衡稳定性和神经反应能力[44]。24周的五禽戏练习能提高中老年女性KOA患者膝关节的本体感觉，改善患者的动、静态平衡能力，降低其跌倒风险[45]。KOA患者进行五禽戏练习时，建议每次60 min(包括热身、练功、放松)，每周3～6次，持续12～24周。

3.1.4易筋经 易筋经练习能够提高神经系统的自主调控功能，对人体的力量、柔韧性、平衡功能和灵敏度等均有改善作用，也可调节心理、缓解焦虑和抑郁，提高练功者的生活幸福感[46]。对于KOA患者而言，易筋经练习能够缓解患者的关节疼痛、改善关节功能[47]，增强膝关节周围肌肉的力量和协调性[48]，减轻炎症反应[49]，提高患者整体生活质量。KOA患者进行易筋经练习时，可以练习全部12式，也可选择其中一部分动作进行练习；建议每天1次，持续8周。

除以上《指南》中推荐的传统功法，KOA患者也可选择其他传统功法，如三步六式健膝功。练习该功法能够减轻KOA患者的膝关节疼痛、增强下肢肌力、增加膝关节活动度，改善下肢综合功能、提高生活质量[50]。三步六式健膝功包括尖足式、跟足式、压腿式、抱膝式、弓步式、虚步式6个动作，建议每次 35 min，每周6次，持续4周。

3.2 运动训练

3.2.1低强度有氧运动 《指南》推荐的低强度有氧运动包括步行、骑自行车、游泳、水中运动、瑜伽等运动。

Sung等[51]研究发现，步行训练能够增加膝关节的稳定性和动、静态平衡能力，有效改善膝关节的疼痛和肢体的肌肉脂肪百分比，提高患者的生活质量。步行训练建议每次30 min(运动强度为最大心率的40%～60%)，每周3次，持续12周。

研究表明，自行车运动联合康复治疗能够有效改善KOA患者疼痛、僵硬和躯体功能[52]，有氧踏车运动联合玻璃酸钠关节腔注射治疗可改善KOA患者的关节功能[53]。骑自行车运动建议每次30～45 min(运动强度为最大心率的50%～60%)，每周3～5次，持续5～12周。

游泳能强化膝关节周围肌肉肌力和耐力，改善本体感觉和关节活动度[54]，而在膝关节软骨损伤的早期阶段进行游泳训练获益更多[55]。KOA患者进行游泳训练，建议每次30 min，每周3次，持续8周。

水中运动对KOA患者的膝关节疼痛、关节功能障碍和生活质量都有积极的影响[56-57]。KOA患者的水中运动，建议每次60 min，每周3次，持续2个月；水温34～36 ℃。

一项荟萃分析显示，瑜伽能够改善KOA患者的膝关节疼痛和关节功能[58]，但其证据等级较低。KOA患者进行瑜伽训练，建议每次30～60 min，每周3～5次，持续8～12周。

3.2.2关节周围肌肉力量训练 常用的关节周围肌肉力量训练包括股四头肌等长收缩训练、静蹲训练、抗阻力训练。

研究发现，KOA患者进行系统的股四头肌等长收缩训练，可有效缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能，其疗效优于服用非甾体抗炎药[59]。训练方法：①仰卧位，健侧髋、膝关节屈曲，患侧下肢伸直并抬高 10 cm，维持10 s后慢慢放下，休息2 s后继续训练，重复10次；②健侧卧位，健侧膝关节和髋关节屈曲90°，患侧下肢伸直并抬高10 cm，维持10 s后慢慢放下，休息2 s后继续训练，重复10次；③坐位，双膝屈曲30°，两大腿用力夹皮球，维持10 s后慢慢放松，休息2 s后继续训练，重复20次。以上训练每天早晚各1次，持续12周。

静蹲训练能够减轻KOA患者膝关节疼痛、改善关节功能，经过一定时间的训练，能够有效抑制下肢肌肉废用性萎缩，提高股四头肌肌量，改善患者的步行功能[60]。静蹲训练时膝关节屈曲角度一般不超过60°，单次持续时间以下肢出现酸胀为度，5次为1组，每天2组，每周5 d，持续12周。

一项系统评价显示，抗阻力训练可以缓解KOA患者的关节疼痛并改善关节功能[61]，证据等级为中等。与传统抗阻力训练方案相比，渐进式抗阻力训练在改善女性KOA患者关节疼痛、关节稳定性、关节功能及生活质量方面更具优势[62]。KOA患者的抗阻力训练包括抗阻力屈膝、伸膝及髋关节内收和外展训练；以上动作均练习2组，第1组训练负荷为最大负荷的50%、第2组为最大负荷的70%，中间休息 1 min，每周3 d，持续12周。

3.2.3膝关节非负重位活动度训练 KOA患者常伴有膝关节周围组织粘连、挛缩以及关节周围肌肉过度激活、共收缩增加等现象，可引起关节活动度下降。单纯的肌力训练不利于改善关节活动度，常配合关节被动或主动活动、下肢牵拉或拔伸、辅助下的关节助力运动等方式，实现对关节周围肌肉、肌腱等组织的牵拉、松解，达到增加关节活动度的目的。任何一种关节活动度训练，都应在患者可耐受的疼痛程度内进行最大范围的关节活动度训练，虽然可能引起短暂的不适症状，但在改善患者疼痛、关节活动度及功能障碍等方面往往事半功倍。

Bhagat等[63]研究发现，对KOA患者进行Mulligan关节被动松动术干预，能够有效缓解膝关节疼痛、增加关节活动度；具体内容包括内侧平移松动术、外侧平移松动术、内旋松动术、外旋松动术，每次10组，每天1次，持续30 d。张洪赞等[64]利用下肢皮牵引治疗KOA，牵引物质量2～3 kg、每天3～5次、每次30～50 min；经过12周干预发现，该方法可以改善膝关节力线结构、减轻关节内压力，缓解关节疼痛、改善关节功能。

4 小 结

2019年国际骨关节炎学会(osteoarthritis research society international，OARSI)发布的《OARSI非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》指出，对KOA患者提供持续的健康教育，能够提高患者在诊治过程中的积极性，是KOA的一种标准治疗方式；同时指出无论是否有合并症，结构性陆地训练、饮食体重管理联合运动及身心运动(如太极和瑜伽)对所有KOA患者都是安全有效的，并作为一线核心疗法进行推荐[23]。这与《指南》重视“健康教育”“体重管理”“医疗练功”类似。与以往的KOA共识和指南相比，《指南》首次提出了发作期、缓解期、康复期的KOA临床分期方案，并对“健康教育”“体重管理”“医疗练功”三大疗法分期推荐，这不仅解除了医护人员临床选择时的困惑，更有利于为KOA患者制订具体、可行的个性化治疗方案。

KOA作为一种具有多种表型的异质性疾病[65]，人们对其认识经历了“磨损性关节炎”“炎症性关节炎”“全膝关节病”等阶段。根据新近的研究结果，我们认为KOA是一种以膝部疼痛、关节活动不利等躯体症状与患者心理活动、社会功能障碍(如焦虑、抑郁等精神疾病)交互影响为特征的全身性身心疾病。长期的临床实践发现，改善关节骨性结构损伤往往不能有效改善KOA患者的膝关节疼痛和功能障碍，而疼痛和关节功能障碍是患者就诊的主要原因，也是医护人员关注的重点。因此，在KOA的干预管理中，应将干预重心从关节、半月板、韧带等“结构损伤”转到“疼痛和关节功能障碍”。“健康教育”“体重管理”“医疗练功”作为KOA“保膝”治疗的三大基石，是改善KOA患者疼痛和关节功能障碍、提高患者生活质量不可或缺的关键干预管理手段。