超声骨刀截骨和高速磨钻截骨行颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的对比研究

郭亮兵，潘玉林，郭小伟，李宝田，张猛，焦云龙，张怀栓，杨广辉，刘晓曦

(郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

脊髓型颈椎病临床较为常见，多采用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗，其临床疗效确切。目前，高速磨钻是术中颈椎板截骨常用的传统手术器械，能够达到较好的手术效果，但存在骨碎屑较多、噪音大及血管神经损伤发生率高等不足[1-3]。超声骨刀是近年来新兴的截骨手术器械，具有减少局部出血、保护软组织等优点，逐渐受到临床医师的青睐。但超声骨刀截骨行颈后路单开门椎管扩大成形术的报道较少。为了比较超声骨刀截骨和高速磨钻截骨行颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的早期临床疗效和安全性，我们回顾性分析了采用这2种方法治疗的多节段脊髓型颈椎病患者的病例资料，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年5月在郑州市骨科医院住院治疗的多节段脊髓型颈椎病患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》中脊髓型颈椎病的诊断标准[4]：①临床上出现典型的颈脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主；②影像学检查有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相符合；③排除外肌萎缩侧索硬化、椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、慢性多发性周围神经病等。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②发育性颈椎管狭窄；③采用颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板内固定治疗；④手术节段为C3～C7；⑤术中采用超声骨刀或高速磨钻截骨；⑥病例资料完整。

1.4 排除标准①有颈椎骨折、脱位等外伤病史者；②有颈椎后路手术史者；③术中行侧块螺钉内固定和关节突关节融合手术者；④颈椎肿瘤或结核者；⑤严重骨质疏松症者。

2 方 法

2.1 分组方法根据术中截骨工具分为超声骨刀截骨组和高速磨钻截骨组。

2.2 手术方法采用全身麻醉，患者取俯卧位，胸部垫枕，Mayfield头架固定头部，颈部略向前屈。取颈后正中入路，切开皮肤、皮下组织及项韧带，用电刀于棘突两侧和椎板上剥离椎旁肌，显露C3～C7椎板，咬除C2～C3、C7～T1棘间韧带，显露黄韧带，修剪C6～C7棘突末端使各棘突平齐。以右侧为铰链侧，左侧为开门侧。超声骨刀截骨组采用合适的超声骨刀刀头，以超声骨刀进行截骨；高速磨钻截骨组采用合适的高速磨钻钻头，以高速磨钻进行截骨。先于铰链侧颈椎关节突内侧缘椎板做一“V”形骨槽，保留内层皮质骨；于开门侧颈椎关节突内侧缘椎板截骨，将椎板切断。将C3～C7椎板由开门侧向铰链侧逐个掀开约2 cm，仔细分离硬脊膜囊和椎板间粘连组织。选择合适的微型钛板，将微型钛板两端分别固定于开门侧的侧块和椎板，且使椎板保持开门扩大状态。冲洗切口，置入引流管。在C2肌肉附着点适当重建颈半棘肌，逐层缝合切口。

术后常规应用甘露醇、地塞米松和营养神经药物对症治疗，术后第1天开始佩戴颈托下地活动，切口单日引流量<50 mL时拔除引流管。

2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症发生情况、术后1周日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓型颈椎病评分[5]、JOA脊髓型颈椎病评分改善率[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%]。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件处理数据。2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前和术后1周JOA脊髓型颈椎病评分、JOA改善率的组间比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入46例患者，超声骨刀截骨组24例，高速磨钻截骨组22例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组脊髓型颈椎病患者的基线资料

3.2 一般指标2组患者手术时间和术中出血量比较，组间差异无统计学意义；超声骨刀截骨组术后引流量少于高速磨钻截骨组(表2)。

表2 2组脊髓型颈椎病患者的一般指标

3.3 JOA脊髓型颈椎病评分术前及术后1周，2组患者JOA脊髓型颈椎病评分比较，组间差异均无统计学意义；术后1周，2组患者JOA脊髓型颈椎病评分均高于术前，差异有统计学意义(表3)。

表3 2组脊髓型颈椎病患者的日本骨科学会脊髓型颈椎病评分

3.4 JOA脊髓型颈椎病评分改善率术后1周，2组患者JOA脊髓型颈椎病评分改善率比较，差异无统计学意义[(63.12±16.32)%，(61.44±17.17)%，t=0.733，P=0.421]。

3.5 安全性2组均未发生神经损伤、脑脊液渗漏等并发症。

3.6 典型病例典型病例手术前后影像学图片见图1。

图1 脊髓型颈椎病患者手术前后影像学图片

4 讨 论

目前，在颈后路单开门椎管扩大成形手术中，高速磨钻是截骨的常用手术器械，相较于尖嘴咬骨钳、椎板咬骨钳等传统器械，截骨效率高、手术时间短[6-8]。但也存在以下不足[9-11]：①高速旋转的钻头会反作用于手柄，使手柄不易把持，易刮擦损伤周围软组织；②截骨时沟槽内骨发生碳化，导致局部温度过高，易损伤硬脊膜；③骨碎屑较多；④噪音较大；⑤在磨除椎板内层骨皮质时，易损伤硬脊膜、脊髓和神经根。超声骨刀通过压电式换能器将电能转换为刀头的高频振动，利用机械效应和空化效应达到截骨的目的[12-14]。超声骨刀的机械效应是指超声骨刀刀头高频振动作用于骨组织而产生的切割力[15-17]；超声骨刀的空化效应是指骨组织液体中的微小气泡(即空化核)在超声能量的作用下产生高温、高压以及强大的切向力和冲击波，从而乳化和碎裂组织。采用超声骨刀进行截骨具有以下优点：①超声骨刀的工作频率低于软组织的固有频率，当超声骨刀刀头与软组织相碰时，软组织可借助自身的弹性振动，吸收部分能量，避免损伤，从而能够降低脊髓和神经损伤的风险[18-19]；②超声骨刀在截骨时，会在截骨面产生70～80 ℃的高温，能够收缩微血管，从而减少局部出血[15,20-21]；③超声骨刀能够使蛋白质氢键断裂、骨组织乳化，引起血红蛋白凝固和变性，实现边切割边止血；④超声骨刀具有的自动喷洒装置，可有效降低术区温度，保护周围软组织[22]。

Hidaka等[23]于1998年首次将超声骨刀用于颈椎双开门椎板成形术，取得良好的手术效果。Bartley等[24]研究结果显示，在脊柱侧弯矫形手术中，使用超声骨刀相较于高速磨钻能够减少30%～40%的出血量。Onen等[25]研究结果显示，采用超声骨刀截骨行颈后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病，超声骨刀截骨组的单个椎板截骨时间[(2.2±0.4)min]显著少于高速磨钻截骨组[(7.4±2.6)min]，且硬脊膜损伤发生率显著低于高速磨钻截骨组。Nakagawa等[26-27]于颈后路单开门椎管扩大成形术中采用超声骨刀进行截骨，术中均未损伤硬膜外静脉丛和神经根。然而，本研究结果显示，超声骨刀截骨组的术中出血量、手术时间与高速磨钻截骨组相当；分析原因可能与超声骨刀作为新型工具，术者熟练程度不高有关。本研究中超声骨刀截骨组术后引流量显著低于高速磨钻截骨组，提示在引流管拔除标准一样的情况下，采用超声骨刀辅助手术能够缩短引流管留置时间，有利于患者早期进行康复锻炼。

本研究结果表明，采用超声骨刀截骨和高速磨钻截骨行颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病，手术时间、术中出血量、早期临床疗效和安全性相当，但前者术后引流量少。但本研究存在样本量偏少、研究指标单一及缺少远期疗效的随访观察等不足。