肩关节镜下双滑轮双排缝合技术治疗骨性Bankart损伤

施林军，吴聪聪，姜丹生

(金华市中心医院，浙江 金华 321000)

骨性Bankart损伤是一种伴随肩关节前脱位而发生的关节盂前缘撕脱性骨折，在外伤导致的肩关节不稳中比例为7.9%～50.0%[1]。采用非手术治疗此类损伤，并发肩关节复发性脱位的概率为80%～94%[2]。因此，手术治疗骨性Bankart损伤已越来越受到临床医生的重视。治疗骨性Bankart损伤的手术方法多种多样，而手术的关键在于术中对骨折块及关节囊-韧带-盂唇复合体的良好复位[3]。为了探讨更好的骨性Bankart损伤手术治疗方法，我们于2015年6月至2019年6月采用肩关节镜下双滑轮双排缝合技术治疗骨性Bankart损伤患者16例，并对临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

骨性Bankart损伤患者16例，均为金华市中心医院住院患者。男9例，女7例；年龄21～58岁，中位数42岁；优势肩10例，非优势肩6例；根据Kim等[4]提出的CT分型，中度损伤9例、重度损伤7例。合并肩胛部上盂唇前后位损伤3例、Hill-Sachs损伤4例、肩袖损伤3例、肱骨大结节骨折2例、桡骨远端骨折1例、胫腓骨骨折1例。既往均无肩关节脱位病史。致伤原因：高处坠落伤2例，交通事故伤3例，摔伤8例，运动伤3例。受伤至手术时间7～43 d，中位数18 d。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉，气管插管。患者取健侧卧位，患肢呈外展30°、前屈20°位持续牵引，牵引锤质量4～5 kg，常规消毒、铺巾。采用肩关节镜肩关节后方(肩峰后外侧角下方1.5 cm、内侧2 cm处)、前上(喙突尖与肩峰前角连线的中点处)及前下(喙突尖外下方、紧贴肩胛下肌腱上缘处)入路，每个切口长约1 cm。全面探查盂肱关节了解骨折块的大小、移位情况及其他损伤情况。前下和后方入路放置直径8.5 mm的通路套管，通过前方入路清理关节腔内及骨折块间的血凝块，用剥离子松解骨折块，显露肩胛骨关节盂侧骨折面。在距关节盂边缘2～3 mm、骨折面的上下方各打入1枚直径3.0 mm的双线锚钉作为外排锚钉，在骨折面中部的内侧缘再置入1枚双线锚钉作为内排锚钉。通过缝合钩穿刺、过线的方式，将下方外排锚钉的白线自骨折块下方的软组织穿出，将骨折块顺势向上提拉。用抓钳将骨块复位至满意的位置后，将下方外排锚钉的蓝线与内排锚钉的蓝线从前方套管中拉出，在体外打结并剪去尾端，再用环钳将2根线的另一端抓出、收紧，并在镜下完成打结固定。同样的方法，再将内排锚钉的白线与上方外排锚钉的白线打结收紧固定，完成双滑轮固定。上方外排锚钉的蓝线通过缝合钩穿刺、过线的方式缝合固定骨块上方的盂唇，并收紧关节囊。见图1。骨块较长者可在下方或上方酌情增加锚钉，加强对盂唇-韧带-关节囊的固定。合并肩胛部上盂唇前后位损伤者，Ⅰ型和Ⅲ型用刨刀清理变性的盂唇组织和桶柄样撕脱组织；Ⅱ型和Ⅳ型则用带线锚钉缝合固定。合并Hill-Sachs损伤者，采用Rem-plissage术进行处理。合并肩袖撕裂者，单排锚钉或双排缝合桥技术修复。合并肱骨大结节骨折者，采用锚钉或经皮空心钉技术固定。合并桡骨远端骨折或胫腓骨骨折者，同期行切开复位钢板内固定术治疗。最后常规检查肩峰下间隙，关节腔内注射0.5%左旋布比卡因5 mL和地佐辛5 mg，缝合、包扎切口。

图1 肩关节镜下双滑轮双排缝合技术治疗骨性Bankart损伤手术示意图

2.2 术后处理方法术后肩关节内旋30°、外展前屈45°位支具保护4周。术后第1天常规拍摄X线片、进行CT检查确定骨折复位情况及钉道位置。麻醉苏醒后即开始行主动握拳及肘关节屈伸功能锻炼，术后1 d开始钟摆练习及肩关节被动功能锻炼，术后4周开始逐步进行肩关节主动功能锻炼，术后3个月开始行肩关节抗阻锻炼，术后6个月开始逐步进行接触性体育运动。

2.3 疗效及安全性评价方法观察骨折复位情况，记录骨折愈合时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价肩关节疼痛情况，采用肩关节Rowe评分[5]、美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分[6]、美国加州大学(the University of California at Los Angeles,UCLA)肩关节评分[5]及Constant-Murely评分[7]评价肩关节功能，并对术前和末次随访时的评分进行比较。

3 结 果

本组16例患者均获随访，随访时间12～36个月，中位数23个月；术后1 d的CT检查结果示关节面台阶<2 mm 11例、2～4 mm 4例、>4 mm 1例；骨折均愈合，愈合时间6～16周，中位数10周。末次随访时，恐惧试验均为阴性，肩关节疼痛VAS评分较术前降低[(6.88±1.59)分，(1.94±1.23)分，t=14.738，P=0.000]，肩关节功能Rowe评分、ASES评分、UCLA评分、Constant-Murely评分均较术前提高[(57.68±12.61)分，(89.13±5.15)分，t=11.489，P=0.001；(20.50±5.72)分，(32.94±4.70)分，t=6.254，P=0.002；(40.38±9.58)分，(89.44±5.59)分，t=23.182，P=0.000；(67.56±7.90)分，(91.69±3.20)分，t=12.601，P=0.001]。术后均无肩关节再次脱位、骨块吸收等并发症发生。典型病例图片见图2。

图2 肩关节镜下双滑轮双排缝合技术治疗右肩骨性Bankart损伤合并肱骨大结节骨折手术前后图片

4 讨 论

骨性Bankart损伤破坏了盂肱关节在外展外旋位时的静态稳定，是引起肩关节不稳的重要原因。关节盂缺损1 cm可导致肩关节25°外旋功能的丢失[3]。对此类损伤若不进行处理，撕脱的骨块随着时间的延长会逐渐被吸收[8]，而加重的骨缺损可减少关节盂与肱骨头的接触面积，增加肩关节脱位复发的风险。骨性Bankart损伤所致的肩关节反复脱位可进展为盂唇韧带骨膜复合体损伤，此时再行手术治疗，术后肩关节脱位的复发率明显升高[9]。因此，对骨性Bankart损伤，早期进行手术干预对维持肩关节的稳定至关重要[10]。

对Bankart损伤的治疗主要是通过重建盂唇的高度恢复盂唇-韧带-关节囊复合体的完整性以重建肩关节的前向稳定性。肩关节镜手术具有创伤小、视野清晰、对肩关节动态稳定结构干扰小、术后康复快等优点，已逐渐成为治疗骨性Bankart损伤的主流方式[11-13]。目前肩关节镜下骨性Bankart损伤的修复方法主要包括单排缝合[3]、双排缝合[14]、双滑轮缝合[15]及穿骨缝合[16]等。Kim等[17]认为双排缝合修复骨性Bankart损伤较单排修复能提升40%～50%的关节囊覆盖率,可显著降低关节囊再次撕裂损伤的风险。生物力学研究也显示对于骨折块较大的盂唇骨折，双排锚钉的两点固定相较于单排固定可以提供更好的初始稳定性[18]。双滑轮缝合技术多缝线的交叉固定能更合理分配骨块之间的压力，并且所有结均被绑在肩盂边缘之外，避免了缝线磨损和潜在的软骨损伤。对于中、重度急性Bankart损伤，采用双滑轮缝合技术治疗，术中应注意以下事项：①对骨折块的复位要尽量达到移位<4 mm。②术中内排锚钉尽量置于关节盂骨折面的内下缘，而外排锚钉应置于距关节盂边缘2～3 mm的关节盂面而不是关节盂边缘，以避免锚钉松弛脱落，且更有利于恢复盂唇高度[19]。此外，在修复骨性Bankart损伤的同时，对肩部的合并伤也应尽量一期修复，这对避免肩关节再脱位也具有积极意义[20]。肩关节镜下双滑轮缝合技术对手术医生的技术要求较高，操作也较为繁琐，该方法的手术适应证和手术技巧仍有待进一步探索。

本组患者治疗结果表明，肩关节镜下双滑轮缝合技术治疗骨性Bankart损伤，骨折复位、愈合好，可缓解疼痛，有利于肩关节功能恢复，并发症少。