运用MDT降低DRG医保支付方式下歧义病案的探讨

韦 芳 周宏珍 吴韫宏 滕燕飞 雷粤伶 黄 颖

广西医科大学第二附属医院 广西南宁 530000

疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRG)是以病例的诊断和(或)操作为病例组合的依据，综合考虑病例的个体特征、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用相似的病例分到同一组中的分组方法[1-2]。DRG作为一套有效的医疗管理工具，从诞生至今已有近 60 年的研究与实践，在全球各地广泛应用[3]。国内经多年的探索，当下用于衡量医疗服务质量、效率及进行医保支付已逐步推广[4-5]，如广西壮族自治区卫健委与医保局于2020年推出广西壮族自治区南宁市始于2020年12月起实施的DRG点数付费。住院病案首页是将患者住院期间相关信息精炼汇总后形成的病例数据摘要，是医院统计报表和基于数据决策的信息来源，也是进行 DRG绩效评价和医保支付的重要数据源，病案首页的准确填写特别是主要诊断和主要手术操作填写，直接影响了DRG能否正确入组或是判定为歧义病案。歧义病案(Ambiguous Medical Records)是指在DRG分组中由于主要诊断选择不当,或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关造成的无法入组病案。歧义病案不仅反映了临床医师住院病案首页填写数据质量和ICD编码员的编码水平[6]，影响了该病案的DRG分组,还可能导致医保无法正常支付费用,影响医院的病种入组率,病种费用超出分值付费的范围,导致医院将承担超出的额外费用,增加了医院自身的经济负担[7]。

多学科协作诊疗模式(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是将多学科进行有效联合，发挥各学科优势的一种管理模式。这种模式打破了既往学科专业的壁垒，并能提高患者疗效、有效推动学科诊疗能力和学术水平[8]。当前，国内公立医院MDT应用逐步深化，已从疾病诊疗延伸到了院感防控、行政管理[9-10]。为保证DRG工作顺利开展，某院将MDT引入DRG歧义病案管理中，以降低DRG歧义病案发生率、提高主要诊断、主要手术操作正确率为目的，联合多个职能部门，针对出院病历进行多维度、全方位的评估，最大限度地避免专业及临床思维的局限性，制定规范化的持续改进措施，提高住院病案首页数据质量，降低歧义病案发生。同时，也为其他医院进行DRG的歧义病案分析提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取医保数据平台反馈的广西某医院 2020年12月—2021 年 3月出院的医保病案共计6 509份作为研究对象，将2020年12月1日—2021年1月31日出院的医保病案3 238份归入此次研究的对照组,将2021年2月1日—3月31日出院的医保病案3 271份归为此次研究的干预组。纳入标准：已实际进行DRG付费工作的广西区医保和南宁市医保病历。排除标准：暂未进行DRG支付的异地医保病历、城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险病历。其中，对照组的病案均未实施MDT模式管理,干预组的病案均接受MDT管理。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 组建MDT小组 针对首页填写人员涉及多部门多人员的情况，由病案信息管理科具有国际疾病分类和手术操作分类编码证书的资深编码员、医疗质量管理办公室、医疗保险科、各科临床专家组成MDT小组，各小组成员主要职责为:①病案信息管理科:牵头多学科协作降低DRG医保支付方式下歧义病案项目质控的开展，并由专业资深编码员对每份医保病历从编码角度进行编码质控。②医疗质量管理办公室:主导DRG相关知识培训以及多学科各成员的协调沟通，负责落实并监督MDT各个项目工作的开展。③医疗保险科：负责与医保平台进行对接，及时反馈各项信息；④各临床专家：首页填写质控，并在高风险歧义病案座谈会中分析病情、转归以及手术术式等是否在首页中正确填写得到体现。

1.2.2 歧义病案缺陷原因统计分析表 2020年12月1日—2021年1月31日共计接收医保平台反馈歧义病案99份，占医保数据平台反馈病案的3.06%。MDT小组从责任主体、缺陷原因两个不同维度对对照组歧义病案缺陷情况进行深入分析：共分为3类责任主体和3类缺陷原因，其中：由于“临床医师”问题而导致选择错误的占该科总缺陷病案的43.43%；由于“编码员”问题而导致选择错误的占10.10%，分组器分组规则欠妥占46.47%。见表2。

表2 歧义病案缺陷原因统计 (%)

1.2.3 加强培训及反馈 针对首页填写的两大责任主体：临床医师与编码员进行强化培训。(1)临床医师：①培训人员：由具有国际疾病分类和手术操作分类编码证书的资深编码员与质控办DRG小组共同完成；②接受培训者：全院31个专科的临床医师，包括进修医师及轮转医师；③培训次数：总计31次；④培训形式与内容：MDT小组采用ppt结合案例分析的授课形式利用前三年测试数据进行各个临床科室DRG数据测算，从科室的CMI、权重值、时间消耗指数等分析科室优劣点及注重点，并详细分析首页填写与DRG的关系如疾病诊断、手术操作、离院方式等对DRG入组产生的影响，同时举例歧义病案首页错误的填写方式，加强临床医师DRG知识面及重视病案首页的填写。(2)编码员：加强编码三级质控体系，提高编码质量：①一级质控，编码员每日导出自己之前所编码病历进行核查，及时纠正；②二级质控：编码小组长2～3个工作日导出本小组编码员所有已编目病历进行核查，如有异议并提出反馈至编码员共同协商；③三级质控：科室资深编码质控员每周对全科编码员进行定期定量抽查，并将反馈意见反馈至编码员。同时还定期举行疑难编码讨论，及时学习最新临床技术及编码知识，邀请医保、临床专家进行参与讨论，做好记录形成统一编码认识；(3)分组器异常反馈：根据CHS—DRG分组方案，临床医师及编码员在分别对医保病历进行DRG分组反馈时如若发现分组器异常导致歧义病案应逐条填写反馈意见，如主诊断为免疫性周围神经炎主要手术操作为血浆置换的医保数据平台反馈为歧义病案等，医疗质量管理办公室应及时收集对其对歧义病案的反馈意见进行统计汇总，交由医疗保险科负责与医保局进行反馈，同时病案信息管理科完善医保编码映射，予请信息科协调做好编码数据库动态维护、编码字典库数据管理以及院方医保数据上传至医保数据平台接口工作。

1.2.4 病案首页前置质控 在医保病案上传至医保数据平台前，编码员对每份医保病案均进行编码及首页填写质量的双重质控，如发现主诊断及主手术操作错误并及时反馈至临床；同时临床科室实行三级质控体系，病房总住院医师或医保协管员负责把控本科室医保病案首页特别是主诊断主手术操作填写情况。在此基础上，MDT小组每月定期对部分疑难危重及费用较高的高风险歧义病案举行座谈会进行前置质控，座谈会具体分工如下：临床医师负责分析患者疾病及发展转归情况、首页主要诊断及主要手术操作填写正确与否；病案科资深编码员详细分析该病例ICD编码是否正确；医疗保险科从医保角度分析主要诊断及主要手术操作是否合理有否套收费现象等，医疗质量管理办公室统筹协调安排，最终确定此部分疑难危重病例的主要诊断及主要手术操作填写并形成记录登记反馈至临床及病案科，做好事前把控工作。

1.2.5 优化科室管理 病案的高质量编码,是能够准确地确定疾病分组的重要前提条件。从歧义病案责任人可以看出，编码员编码存在着缺陷，说明科室管理有待优化[6]。科室应及时回收病历，纸质病历应尽快整理装订进行编码，工作合理分配，在繁忙的编码工作尤其是每月月底到次月月初上报首页数据前的工作期间，给予编码员充裕时间对自己所编码病历进行自查自纠，确保编码质量。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，设显著性检验水准α=0.05。对研究对象的一般资料和歧义病案的缺陷原因采用频数、构成比进行描述性分析。对照组和干预组的一般资料、歧义病案发生率和发生原因的比较采用2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 歧义病案发生率

干预组歧义病案发生率为 2.26%，明显低于对照组3.06%，差异具有统计学意义，P<0.05，见表3。

表3 两组歧义病案发生率对比情况

2.2 两组主要诊断主要手术操作数据对比

干预组主要诊断、主要手术操作错误率分别为 7.92%、6.85%，明显低于对照组12.66%、9.65%，差异具有统计学意义，P<0.05，见表4。

表4 两组主要诊断主要手术操作数据对比情况 %

3 讨论

DRG付费是按照临床治疗过程相似、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用的付费方式，同时DRG也是深化医改、促进三医联动的重要抓手[11]。2017年，国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的 指导意见》，明确将“2017 年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”作为重要的改革要求和目标[12]。由于DRG的分组流程先是根据病案首页填写的主要诊断进入到26个主要诊断类别MDC中，再根据首页填写的主要手术操作分别进入到手术组、操作组、内科组中，因此病案首页的数据质量尤其是主要诊断、主要手术操作的填写质量对DRG的分组至关重要。某三甲医院从2019年开始将MDT应用于病案首页数据质量控制，研究结果说明实行多学科协作模式和实施针对性的专科培训能有效降低主要诊断、主要手术操作的错误率，从而降低歧义病案的发生率。

歧义病案主要为病案首页中填写的主要诊断与主要手术操作不相匹配而导致无法入组的病案，如首页主要诊断填写：慢性肾脏病5期，主要手术操作填写：人工肝治疗，是因该病例主要治疗方式的适应症与主要疾病诊断无法匹配而导致未入组的情况。因此，确保病案疾病与手术编码的准确性、一致性是实现DRG正确分组及降低歧义病案发生率的重要前提[13]。在一般情况下，患者的疾病越简单，合并症、并发症越少，那么主要诊断的选择出错率也就越低，而当患者的病情较为复杂，如伴有多种合并症、并发症时，患者诊断时需综合多种诊断方法，在主要诊断的选择上可能出错[14]。故而临床上凡是与患者疾病复杂程度密切相关的因素都可能是歧义病案产生的危险因素[15]。因此，针对复杂的疑难危重病例，MDT小组针从单一的质控改成多学科协作参与的质控方式，通过不断完善质控方式，发现问题，找出要因，提出整改方案，制定有针对性专科培训，提高病案首页数据质量，降低歧义病案的发生。

病案首页的填写涉及临床医师、编码员、信息人员多个职能部门等。临床医师要写得准，包括正确的主要诊断、全面的并发症/合并症、正确全面的手术操作及规范/准确填写首页项目；病案编码人员要编得对，包括正确理解诊疗信息、准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码；信息要传得全，信息业务编码标准维护团队应建立信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作[16]。而在DRG付费工作中，歧义病案的出现对医院的医保支付,绩效管理都会产生不利影响[17]。为保证DRG付费工作顺利开展，保证医保基金正常支付，需对首页填写的两大责任人临床医师及编码员进行加强培训，完善质控机制及流程，确保医保病案得到合理付费。

病案首页前置质控，提升病案首页数据质量，将“事后质检”变为“事前质检”,不仅规范了病历书写内容,提高了临床医生对病历书写的重视程度和病历书写技能,还增强了病历书写者的责任意识。通过及时发现问题,对缺陷病历进行修正,使医疗质量和医疗安全得到了有效保证,降低了医疗纠纷发生的概率,同时也提升了医院整体病案的管理质量，最大限度地减少了歧义病案的发生。

MDT干预后歧义病案发生率从3.06%降到了2.26%，主要诊断错误率从12.66%降到了7.92%，主要手术操作错误率从9.65%降到了6.85%，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明实施MDT模式于病案首页质量管理能提高病案首页数据质量，降低病案首页主要诊断、主要手术操作的错误率，从而提高DRG入组率，与国内相关研究[18-19]结果相一致。

歧义病案导致了DRG入组率的降低，增加了医院成本，造成了经济损失。因此，有效控制歧义病案的发生是亟待解决的问题。提高住院病案首页数据质量作为降低歧义病案发生的唯一途径现已被医院管理层高度重视。将多学科协作管理模式应用于DRG医保支付方式下歧义病案的管理有助于及时发现高风险医保病案，有效降低病案首页主要诊断、主要手术操作填写错误率，降低DRG医保支付方式下歧义病案发生率，提高DRG入组率，保证DRG数据的准确性，保障医院质量管理。