正中神经横断面积及扁平率的超声参数与腕管综合征严重程度的相关性分析①

纪 柳

（清华大学玉泉医院手外科，北京 100049）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是临床常见卡压性神经综合征之一，主要由患者腕管内容积减少或压力增大压迫正中神经引起，临床表现为手指麻痹、疼痛、无力，常放射至肘部、肩背部[1]。CTS严重时，拇指对掌和外展均出现无力，甚至发生大鱼际肌萎缩，影响患者日常精细活动。近年来，CTS发病率逐渐上升，且发病年龄趋于年轻化，因此，早期诊断CTS并进行有效治疗，可减轻正中神经损伤，避免手功能不可逆丧失。多数CTS患者在病变早期临床症状不典型，导致诊断困难，神经电生理可反应正中神经功能障碍严重程度，是临床诊断CTS的主要辅助检查手段，但其为有创检查，耗时较长，且无法反应神经周围解剖结构改变，对于明确病因及指导治疗缺乏参考[2]。超声检查方便、无创，费用便宜，并可实时动态观察组织器官结构变化情况，随着超声显像技术不断发展，高频超声在神经疾病诊断中具有独特优势[3-4]。已有研究显示，超声在CTS诊断中准确度可达99%[5]。但超声检测能否用于判断CTS严重程度，目前尚无统一定论，本研究通过检测CTS患者正中神经超声相关参数，评估其对CTS严重程度的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月－2021年2月清华大学玉泉医院就诊的CTS患者90例，共136只腕关节，其中男性13例，女性77例，年龄25～73岁，平均年龄（53.39±5.62）岁，病程为2～10年，平均病程（4.41±1.37）年。参考顾玉东[6]的分级，分为轻度组（43只）、中度组（48只）和重度组（45只）。其中轻度组男性4例，女性27例，年龄25～68岁，平均年龄（54.12±6.03）岁，病程3～9年，平均病程（4.38±1.28）年；中度组男性5例，女性 27例，年龄 28～73岁，平均年龄（55.75±5.79）岁，病程2～9年，平均病程为（4.46±1.35）年；重度组男性4例，女性23例，年龄29～71岁，平均年龄（56.42±5.43）岁，病程3～10年，平均病程（4.39±1.48）年。各组年龄、病程、性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均对研究内容知情同意，并经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）患者桡侧3指半麻木、无力，并伴有夜间麻醒，严重可出现拇指对掌及外展困难，持物落地等；（2）正中神经分布区感觉异常，Tinel征阳性[7]，Phalen征阳性[8]；（3）肌电图证实为CTS；（4）双侧受累的患者双侧均入组。排除标准：（1）颈椎病、糖尿病及其他周围神经卡压疾病患者；（2）腕部外伤者。

1.3 检测方法

1.3.1 超声检测 使用Logoq E9彩色多普勒超声仪（美国GE公司）进行检查，探头频率6～15 MHz，检查频率为15 MHz，设置为骨骼肌肉条件。患者取坐位，前臂旋后，腕关节平伸位，掌心朝上，手指自然伸展。使探头扫描平面与前臂纵轴处于平行位置，从前臂下1/3处开始，由近到远对受检者腕管内的组织结构进行扫查，观察正中神经形态、走行以及正中神经受卡压情况，其次使探头平面与前臂纵轴垂直，横向扫查腕管，腕管入口和出口分别以豌豆骨和钩骨钩作为骨性标志。豌豆骨水平确定：腕掌侧面中间腕横纹远侧约1 cm处；钩骨钩水平确定：豌豆骨下外侧1 cm处即环尺侧延线。于豌豆骨水平横切正中神经，测量豌豆骨水平正中神经横径和前后径，测量入口和出口之间最大正中神经横断面积（carpal tunnel cross-sentional area，CSAC）、旋前方肌水平正中神经横断面积（pranator quadralus muscle cross-sentional area，CSAP）。

1.3.2 神经电生理检测 使用KEYPOINT肌电诱发电位仪（丹麦丹迪公司）进行电生理测定。患者取平卧位，室温保持22～25℃，肢体温度≥32℃，全身保持放松状态，掌心向上，手自然伸直，扫描速度为2 ms/D，刺激电极，记录感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）和运动传导速度（moter conduction velocity，MCV）。

1.4 观察指标

1.4.1 豌豆骨水平正中神经横径和前后径 所有患者于豌豆骨水平横切正中神经，测量横径和前后径，计算扁平率（flattening ratio，FR），扁平率=横径/前后径。

1.4.2 CSAC和CSAP 测量所有患者CSAC和CSAP，计算两者差值，即ΔCSA，ΔCSA=CSAC-CSAP，计算相对横断面积（relative cross-sectional area，RCSA），RCSA=CSAC/CSAP。

1.4.3 FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值构建受试者工作特征曲线（receiveroperating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under curve，AUC），分析FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值。

1.4.4 FR、ΔCSA、RCSA与SCV和MCV的相关性 分析FR、ΔCSA、RCSA与神经电生理检测SCV和MCV的相关性。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件分析，以（±s）表示计量资料，多组间采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；以n（%）表示计数资料，采用χ2检验；根据ROC，分析FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值。相关性分析采用Pearson法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者FR比较与轻度组比较，中度组和重度组患者正中神经横径和FR增加（P＜0.05），重度组患者正中神经横径和FR大于中度组（P＜0.05）。见表1。

表1 各组患者正中神经横径、前后径和FR比较（±s）

表1 各组患者正中神经横径、前后径和FR比较（±s）

注：与轻度组比较，*P＜0.05；与中度组比较，#P＜0.05。

组别轻度组中度组重度组FR 2.83±0.19 3.16±0.22*3.37±0.29*#n 43 48 45横径/mm 6.66±0.95 7.62±1.16*8.19±1.35*#前后径/mm 2.35±0.76 2.41±0.85 2.43±0.71

2.2 各组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比较与轻度组比较，中度组和重度组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA 增加（P＜0.05），重度组患者 CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA大于中度组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比较（±s）

注：与轻度组比较，*P＜0.05；与中度组比较，#P＜0.05。

组别n CSAC/mm2CSAP/mm2ΔCSA/mm2RCSA轻度组中度组重度组43 48 45 12.62±1.03 14.59±1.16*18.28±1.35*#7.16±0.79 7.96±0.86*8.42±0.93*#5.46±0.96 6.63±1.15*9.86±1.08*#1.76±0.23 1.83±0.31*2.17±0.28*#

2.3 FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值ROC结果显示，FR、ΔCSA、RCSA诊断轻中度CTS的最佳截断点分别为3.07、6.32 mm2、1.81，三者单独及联合检测诊断轻中度CTS的AUC分别为0.682、0.703、0.711、0.768。FR、ΔCSA、RCSA 诊断中重度CTS的最佳截断点分别为3.29、8.82 mm2、2.07，三者单独及联合检测诊断中重度CTS的AUC分别为0.712、0.786、0.773、0.814。见表3，图1、2。

表3 FR、△CSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值

图1 FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断轻中度CTS的ROC曲线

图2 FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断中重度CTS的ROC曲线

2.4 各组患者SCV、MCV比较与轻度组比较，中度组和重度组患SCV、MCV减慢（P＜0.05），重度组患者SCV、MCV慢于中度组（P＜0.05）。见表4。

表4 各组患者SCV、MCV比较

2.5 FR、ΔCSA、RCSA与 SCV和 MCV相关性

Pearson分析结果显示，ΔCSA、RCSA与SCV和MCV均呈负相关（P＜0.05）；FR与SCV和MCV无相关性（P＞0.05）。见表5。

表5 FR、ΔCSA、RCSA与SCV和MCV相关性

3 讨论

腕管位于手掌根部，是由骨和软骨组成的一个骨性纤维通道，包含有正中神经及指浅屈肌、指深曲肌等9条肌腱，缺乏伸缩性，压力缓冲差。CTS发生与腕部反复用力频率有关，当腕部受到外力损伤，或其他疾病引起腕部内容物体积增大或空间变小，均可导致腕管内压力升高，卡压正中神经，影响手功能[9]。目前认为CTS发生的相关解剖因素包括腕横韧带增生和肥厚，屈肌腱纤维化和增生以及腕管结构狭窄及正中神经受压扁平增粗[10-11]。超声检查可了解腕部正中神经受压位置、受压程度以及周围组织解剖结构，对于明确病因，确定治疗方案有重要指导作用。

超声仪探头频率与分辨率成正比，使用高频超声检测正中神经，能极大提高成像质量，清晰显示神经走行及周围组织结构，相较于神经电生理检测，超声检测侵袭性小、费用更低、速度更快，并较临床检查灵敏度更高[12]。超声检测CTS常见指标包括正中神经回声、CSA、FR等，CSA是最常用检测指标，可定量评价患者神经干粗细变化，FR可反应正中神经变形程度，CAS增大是CTS患者特征性改变[13]。本研究结果显示，随着病情程度加重，患者FR、CSAC、CSAP、ΔCSA和RCSA增加，提示以上各指标均与CTS病情进展有关。为避免个体差异，提高超声检测的诊断价值，CSAC、CSAP以及二者差值和比值等更多超声参数被纳入研究。有研究显示，测量CSAP重复性好，其与CSAC的差值ΔCSA可更好弥补个体差异，具有更高诊断准确率[14]。孔蓉等[15]报道，ΔCSA用于诊断轻中度CTS患者的敏感性、特异性和准确性均＞80%，用于中重度敏感性、特异性和准确性分别为85.7%、83.8%和79.5；RCSA用于诊断不同程度CTS的敏感性、特异性和准确性低于ΔCSA。Klauser等[16]对427例（643只）患者进行超声检测，结果显示ΔCSA对轻中度和中重度的最佳临界值分别为6 mm2和9 mm2，CSAP对轻中度和中重度的最佳临界值分别为1.7和2.2，本研究结果与之相近。另外，FR对CTS也具有较高诊断价值，刘英等[17]分别采用钩骨钩和豌豆骨水平FR诊断CTS患者，敏感性为86.5%和93.5%。本研究ROC结果显示，FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断轻中度CTS的AUC分别为0.682、0.703、0.711、0.768，诊断中重度CTS的AUC分别为0.712、0.786、0.773、0.814，表明FR、ΔCSA、RCSA均对不同程度CTS具有较高诊断价值，且三者联合诊断价值更高。

CTS患者正中神经受卡压后可导致形态和功能发生改变，其严重程度主要根据临床表现及神经电生理检测结果进行分型，神经电生理检测可判断正中神经受卡压部位和程度，目前超声对CTS分型仍无统一标准。由于感觉神经电位较运动神经传导先发生波幅降低、传导速度减慢等异常变化，神经电生理通过观察正中神经传导速度是否发生变化，在CTS早期就可检测神经功能损伤情况，为CTS早期诊断提供依据[18]。但神经电生理检测主要用于判断正中神经功能异常情况，而无法判断神经周围组织结构变化情况，无法应用于明确CTS病因和临床指导治疗。而超声检测可发现正中神经受卡压原因和范围，为临床治疗提供指导。本研究结果显示，CTS患者SCV、MCV随着正中神经损伤程度加重，神经传导速度逐渐减慢，表明患者正中神经传导速度均发生不同程度减速，进一步Pearson相关性分析显示，ΔCSA、RCSA与SCV和MCV均呈负相关。提示超声检测与神经电生理检测趋势一致，可对临床评估CTS患者严重程度提供客观依据，对于不耐受神经电生理检测患者，可减少侵入性检测的使用。

综上所述，超声检测与神经肌电图检查存在相关性，可为临床诊断CTS严重程度提供客观依据，两种检测方法可在CTS诊断中相互补充，减少漏诊。但本研究样本量较少以及多数患者就诊时症状比较严重，可能对结果存在一定影响，今后需纳入大量样本进行进一步研究。