纪 柳
(清华大学玉泉医院手外科,北京 100049)
腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是临床常见卡压性神经综合征之一,主要由患者腕管内容积减少或压力增大压迫正中神经引起,临床表现为手指麻痹、疼痛、无力,常放射至肘部、肩背部[1]。CTS严重时,拇指对掌和外展均出现无力,甚至发生大鱼际肌萎缩,影响患者日常精细活动。近年来,CTS发病率逐渐上升,且发病年龄趋于年轻化,因此,早期诊断CTS并进行有效治疗,可减轻正中神经损伤,避免手功能不可逆丧失。多数CTS患者在病变早期临床症状不典型,导致诊断困难,神经电生理可反应正中神经功能障碍严重程度,是临床诊断CTS的主要辅助检查手段,但其为有创检查,耗时较长,且无法反应神经周围解剖结构改变,对于明确病因及指导治疗缺乏参考[2]。超声检查方便、无创,费用便宜,并可实时动态观察组织器官结构变化情况,随着超声显像技术不断发展,高频超声在神经疾病诊断中具有独特优势[3-4]。已有研究显示,超声在CTS诊断中准确度可达99%[5]。但超声检测能否用于判断CTS严重程度,目前尚无统一定论,本研究通过检测CTS患者正中神经超声相关参数,评估其对CTS严重程度的诊断价值。现报道如下。
1.1 一般资料选取2017年2月-2021年2月清华大学玉泉医院就诊的CTS患者90例,共136只腕关节,其中男性13例,女性77例,年龄25~73岁,平均年龄(53.39±5.62)岁,病程为2~10年,平均病程(4.41±1.37)年。参考顾玉东[6]的分级,分为轻度组(43只)、中度组(48只)和重度组(45只)。其中轻度组男性4例,女性27例,年龄25~68岁,平均年龄(54.12±6.03)岁,病程3~9年,平均病程(4.38±1.28)年;中度组男性5例,女性 27例,年龄 28~73岁,平均年龄(55.75±5.79)岁,病程2~9年,平均病程为(4.46±1.35)年;重度组男性4例,女性23例,年龄29~71岁,平均年龄(56.42±5.43)岁,病程3~10年,平均病程(4.39±1.48)年。各组年龄、病程、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均对研究内容知情同意,并经医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)患者桡侧3指半麻木、无力,并伴有夜间麻醒,严重可出现拇指对掌及外展困难,持物落地等;(2)正中神经分布区感觉异常,Tinel征阳性[7],Phalen征阳性[8];(3)肌电图证实为CTS;(4)双侧受累的患者双侧均入组。排除标准:(1)颈椎病、糖尿病及其他周围神经卡压疾病患者;(2)腕部外伤者。
1.3 检测方法
1.3.1 超声检测 使用Logoq E9彩色多普勒超声仪(美国GE公司)进行检查,探头频率6~15 MHz,检查频率为15 MHz,设置为骨骼肌肉条件。患者取坐位,前臂旋后,腕关节平伸位,掌心朝上,手指自然伸展。使探头扫描平面与前臂纵轴处于平行位置,从前臂下1/3处开始,由近到远对受检者腕管内的组织结构进行扫查,观察正中神经形态、走行以及正中神经受卡压情况,其次使探头平面与前臂纵轴垂直,横向扫查腕管,腕管入口和出口分别以豌豆骨和钩骨钩作为骨性标志。豌豆骨水平确定:腕掌侧面中间腕横纹远侧约1 cm处;钩骨钩水平确定:豌豆骨下外侧1 cm处即环尺侧延线。于豌豆骨水平横切正中神经,测量豌豆骨水平正中神经横径和前后径,测量入口和出口之间最大正中神经横断面积(carpal tunnel cross-sentional area,CSAC)、旋前方肌水平正中神经横断面积(pranator quadralus muscle cross-sentional area,CSAP)。
1.3.2 神经电生理检测 使用KEYPOINT肌电诱发电位仪(丹麦丹迪公司)进行电生理测定。患者取平卧位,室温保持22~25℃,肢体温度≥32℃,全身保持放松状态,掌心向上,手自然伸直,扫描速度为2 ms/D,刺激电极,记录感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)和运动传导速度(moter conduction velocity,MCV)。
1.4 观察指标
1.4.1 豌豆骨水平正中神经横径和前后径 所有患者于豌豆骨水平横切正中神经,测量横径和前后径,计算扁平率(flattening ratio,FR),扁平率=横径/前后径。
1.4.2 CSAC和CSAP 测量所有患者CSAC和CSAP,计算两者差值,即ΔCSA,ΔCSA=CSAC-CSAP,计算相对横断面积(relative cross-sectional area,RCSA),RCSA=CSAC/CSAP。
1.4.3 FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值构建受试者工作特征曲线(receiveroperating characteristic curve,ROC),计算曲线下面积(area under curve,AUC),分析FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值。
1.4.4 FR、ΔCSA、RCSA与SCV和MCV的相关性 分析FR、ΔCSA、RCSA与神经电生理检测SCV和MCV的相关性。
1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件分析,以(±s)表示计量资料,多组间采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验;以n(%)表示计数资料,采用χ2检验;根据ROC,分析FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值。相关性分析采用Pearson法。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 各组患者FR比较与轻度组比较,中度组和重度组患者正中神经横径和FR增加(P<0.05),重度组患者正中神经横径和FR大于中度组(P<0.05)。见表1。
表1 各组患者正中神经横径、前后径和FR比较(±s)
表1 各组患者正中神经横径、前后径和FR比较(±s)
注:与轻度组比较,*P<0.05;与中度组比较,#P<0.05。
组别轻度组中度组重度组FR 2.83±0.19 3.16±0.22*3.37±0.29*#n 43 48 45横径/mm 6.66±0.95 7.62±1.16*8.19±1.35*#前后径/mm 2.35±0.76 2.41±0.85 2.43±0.71
2.2 各组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比较与轻度组比较,中度组和重度组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA 增加(P<0.05),重度组患者 CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA大于中度组(P<0.05)。见表2。
表2 各组患者CSAC、CSAP、ΔCSA、RCSA比较(±s)
注:与轻度组比较,*P<0.05;与中度组比较,#P<0.05。
组别n CSAC/mm2CSAP/mm2ΔCSA/mm2RCSA轻度组中度组重度组43 48 45 12.62±1.03 14.59±1.16*18.28±1.35*#7.16±0.79 7.96±0.86*8.42±0.93*#5.46±0.96 6.63±1.15*9.86±1.08*#1.76±0.23 1.83±0.31*2.17±0.28*#
2.3 FR、ΔCSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值ROC结果显示,FR、ΔCSA、RCSA诊断轻中度CTS的最佳截断点分别为3.07、6.32 mm2、1.81,三者单独及联合检测诊断轻中度CTS的AUC分别为0.682、0.703、0.711、0.768。FR、ΔCSA、RCSA 诊断中重度CTS的最佳截断点分别为3.29、8.82 mm2、2.07,三者单独及联合检测诊断中重度CTS的AUC分别为0.712、0.786、0.773、0.814。见表3,图1、2。
表3 FR、△CSA、RCSA对CTS严重程度的诊断价值
图1 FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断轻中度CTS的ROC曲线
图2 FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断中重度CTS的ROC曲线
2.4 各组患者SCV、MCV比较与轻度组比较,中度组和重度组患SCV、MCV减慢(P<0.05),重度组患者SCV、MCV慢于中度组(P<0.05)。见表4。
表4 各组患者SCV、MCV比较
2.5 FR、ΔCSA、RCSA与 SCV和 MCV相关性
Pearson分析结果显示,ΔCSA、RCSA与SCV和MCV均呈负相关(P<0.05);FR与SCV和MCV无相关性(P>0.05)。见表5。
表5 FR、ΔCSA、RCSA与SCV和MCV相关性
腕管位于手掌根部,是由骨和软骨组成的一个骨性纤维通道,包含有正中神经及指浅屈肌、指深曲肌等9条肌腱,缺乏伸缩性,压力缓冲差。CTS发生与腕部反复用力频率有关,当腕部受到外力损伤,或其他疾病引起腕部内容物体积增大或空间变小,均可导致腕管内压力升高,卡压正中神经,影响手功能[9]。目前认为CTS发生的相关解剖因素包括腕横韧带增生和肥厚,屈肌腱纤维化和增生以及腕管结构狭窄及正中神经受压扁平增粗[10-11]。超声检查可了解腕部正中神经受压位置、受压程度以及周围组织解剖结构,对于明确病因,确定治疗方案有重要指导作用。
超声仪探头频率与分辨率成正比,使用高频超声检测正中神经,能极大提高成像质量,清晰显示神经走行及周围组织结构,相较于神经电生理检测,超声检测侵袭性小、费用更低、速度更快,并较临床检查灵敏度更高[12]。超声检测CTS常见指标包括正中神经回声、CSA、FR等,CSA是最常用检测指标,可定量评价患者神经干粗细变化,FR可反应正中神经变形程度,CAS增大是CTS患者特征性改变[13]。本研究结果显示,随着病情程度加重,患者FR、CSAC、CSAP、ΔCSA和RCSA增加,提示以上各指标均与CTS病情进展有关。为避免个体差异,提高超声检测的诊断价值,CSAC、CSAP以及二者差值和比值等更多超声参数被纳入研究。有研究显示,测量CSAP重复性好,其与CSAC的差值ΔCSA可更好弥补个体差异,具有更高诊断准确率[14]。孔蓉等[15]报道,ΔCSA用于诊断轻中度CTS患者的敏感性、特异性和准确性均>80%,用于中重度敏感性、特异性和准确性分别为85.7%、83.8%和79.5;RCSA用于诊断不同程度CTS的敏感性、特异性和准确性低于ΔCSA。Klauser等[16]对427例(643只)患者进行超声检测,结果显示ΔCSA对轻中度和中重度的最佳临界值分别为6 mm2和9 mm2,CSAP对轻中度和中重度的最佳临界值分别为1.7和2.2,本研究结果与之相近。另外,FR对CTS也具有较高诊断价值,刘英等[17]分别采用钩骨钩和豌豆骨水平FR诊断CTS患者,敏感性为86.5%和93.5%。本研究ROC结果显示,FR、ΔCSA、RCSA单独及联合检测诊断轻中度CTS的AUC分别为0.682、0.703、0.711、0.768,诊断中重度CTS的AUC分别为0.712、0.786、0.773、0.814,表明FR、ΔCSA、RCSA均对不同程度CTS具有较高诊断价值,且三者联合诊断价值更高。
CTS患者正中神经受卡压后可导致形态和功能发生改变,其严重程度主要根据临床表现及神经电生理检测结果进行分型,神经电生理检测可判断正中神经受卡压部位和程度,目前超声对CTS分型仍无统一标准。由于感觉神经电位较运动神经传导先发生波幅降低、传导速度减慢等异常变化,神经电生理通过观察正中神经传导速度是否发生变化,在CTS早期就可检测神经功能损伤情况,为CTS早期诊断提供依据[18]。但神经电生理检测主要用于判断正中神经功能异常情况,而无法判断神经周围组织结构变化情况,无法应用于明确CTS病因和临床指导治疗。而超声检测可发现正中神经受卡压原因和范围,为临床治疗提供指导。本研究结果显示,CTS患者SCV、MCV随着正中神经损伤程度加重,神经传导速度逐渐减慢,表明患者正中神经传导速度均发生不同程度减速,进一步Pearson相关性分析显示,ΔCSA、RCSA与SCV和MCV均呈负相关。提示超声检测与神经电生理检测趋势一致,可对临床评估CTS患者严重程度提供客观依据,对于不耐受神经电生理检测患者,可减少侵入性检测的使用。
综上所述,超声检测与神经肌电图检查存在相关性,可为临床诊断CTS严重程度提供客观依据,两种检测方法可在CTS诊断中相互补充,减少漏诊。但本研究样本量较少以及多数患者就诊时症状比较严重,可能对结果存在一定影响,今后需纳入大量样本进行进一步研究。