以手术绩点为基础的外科内部绩效核算方法探讨

王苑

西南医科大学附属医院质量控制部，四川泸州 646000

新时期我国公立医院薪酬改革要求，以工作量和医疗服务质量为基础，充分反映医师的劳动、技术和风险等因素，而且还要体现医院的公益性，推动医院持续发展[1]。国际经验表明，以资源消耗为基础的相对价值比率(RBRVS) 绩效考核模式能很好地作为解决医师薪酬支付的工具[2]，基本原理是通过比较医疗服务项目中投入的各类资源成本，为每个项目建立对应的系数，系数的值称为相对价值单位，又称“点数”。结合服务量和服务成本的总预算，计算出相对价值单位的货币换算系数，即确定各点的价格。 根据货币折算系数与各服务点数的乘积，计算出相应的医生服务费[3]。

在疾病诊断相关分类（DRGs）医保改革制度即将到来的时刻，医院该如何设计出适应DRGs 支付改革的医院绩效模式。目前在我国公立医院内部绩效管理中呼声最高的也是RBRVS[4]，作为运用了多年收支结余分配模式的公立医院，一步改革到位是不太现实的，需要研究本土化的方式来过渡[5]。

部分医院也尝试采用该方法对医务人员的奖金分配方案进行评价，并取得了良好的效果[6]。 该院在RBRVS的基础上结合大型综合性公立医院的具体实践和体会对绩效分配中遇到的问题进行探讨，形成本土化的过渡方法。

1 公立医院绩效考核现状

在我国公立医院长期自负盈亏的背景下，致使以收入减支出乘以固定比例的院科两级式绩效考核模式在我国盛行[7]。公立医院一般采用院科二级核算，医院核算到科室，科室核算到个人[8]。

①医院层面绝大多数公立医院采用的绩效核算模式是收支结余分配模式：各科绩效工资＝（总收入-总支出）×分配比率±质控考核奖惩额[9]。 该方法直观简单、操作比较容易。从半成本到全成本的过渡，只需要在支出类核算的时候，纳入范围的不同来改进。 其中科室总收入包括各科室发生的门诊及住院收入、ICU 或手术室双向收入、跨科收入等；由于已经实行全成本核算，科室总支出包括人员经费、物资、设备及房屋折旧、水电等；在分配比率上，不同科室比率不同，有政策的倾斜和人为的调控；质控考核奖惩额通常是一些质控指标的考核（平均住院日、药占比、医保规范、三医监管等）。

②科室层面一般采用职称、学历等确定不同的系数进行内部分配[2]，如正高1.4，副高1.3，中级职称1.2，初级职称1.0，其他0.9；学历按博士、硕士、本科等；未体现手术项目的难易程度和医务人员的劳动价值。

这种考核方式反映不出医师的劳动投入、技术投入和操作风险等因素，导致医务人员收入长期偏低，积极性不断下降，这也一定程度上影响了医院的公益性和医院的持续发展[10]。 我国为改革这种不合理的激励模式，也出台了许多相关政策，部分医院开始采用以工作量为核心的绩效薪酬分配模式，其中以RBRVS 为基础的工作量考核模式受到了广泛的支持[11]。 这种模式依据不同岗位不同性质的医务人员的工作量为基础进行考评，既体现了医务人员的劳动价值，又符合我国的新医改政策[12]。

2 外科内部绩效核算的现状和问题

外科绩效在现核算模式下，根据收支情况、手术费、奖惩项目等，经考核后核算到科室，科室又根据自己的情况，按照工作量、职称、学历等核算到个人。 这是偏向于工作年限、专业技术职称的一种核算方法，比较粗放，没有体现医生的工作能力，他们实现的劳动价值和岗位责任没有得到充分体现。 没有激发外科医生们的积极性。虽然管理层要求每个科室都要成立一个经济管理小组，但是科室层面的绩效分配方案各式各样，有些不免太过于简单了，直接按照均分，或者按照职称对应的比例来分配，没有把考核细化到各个项目，也没有根据科室的特点进行个性化设置。 只考虑工作量，只强调经济效益，忽视医疗风险的存在，是很危险的因素。 另外，虽然设置有教学、医疗、行风等考核指标，但是容易流于形式，没有完善的奖惩机制，不想得罪人的态度，这就影响了员工对绩效管理的满意度。

目前这种绩效核算模式总的说来， 不够精细化，不能科学地体现手术医生的劳务价值。没有考虑到手术风险级别这个层面。而且有些科室惯于采取大锅饭的分配方式。

3 手术绩效模式的方法和特点

采用以手术绩点为基础的外科绩效核算方法，根据不同的手术风险，不同的手术类别，会有不同的绩点，在参考国外现有的绩点数的基础上，根据我国的实际情况再做一些调整，这样就更能科学地体现手术医生的劳务价值。在设计外科绩效模式时，应该重点考虑医疗质量，根据科室的个性特点，医院的发展战略，制定出可衡量的、能够达到的科学的考核指标。 参考了大量国内外的文献，发现在公立医院绩效考评的探讨上，多数是绩效指标的考评，考核的内容一般是医院和科室二级的运营管理和科主任管理协议，对科室内部的个人绩效考核不够重视。要想提高员工积极性，改善医疗质量，提高患者满意度，就需要不断改进我们的绩效考核方法。 比如对外科内部绩效的分配上，如果只是考虑职称、工作年限、学历来进行分配，就没有体现出医生的工作能力，像妇科手术中，子宫切除术和宫颈锥切除术的难易程度是不同的，如果我们引入手术绩点的概念会发现，子宫切除术的手术绩点是8，而宫颈锥切除术的手术绩点是2，按照手术绩点进行分配科室内手术医生的绩效，更能体现医生的价值。

4 方法和材料

构建绩效系统，该系统与现有的HIS 系统连接，从HIS 系统取绩效核算所需的数据，然后核算出各科室的奖金，每个外科的奖金总量再通过手术绩点核算到各手术医生。

4.1 系统结构

软件系统结构，见图1，先从HIS 系统采集各项基础数据，再将需要的基础数据导入绩效系统，然后通过绩效系统核算得出结果。

图1 系统数据结构图

4.2 核算过程

将HIS 系统与绩效系统对接，从HIS 系统中提取到门诊住院费用、物资出入库表、挂号明细、入出院人次等，绩效系统接收到这些数据后，按照收支情况、成本、核算指标等核算出各核算单元奖金。各外科科室再按手术台次、手术绩点、医生职级等核算到个人。

其中核算指标设置，应结合医院的实际情况、发展战略，以及全国三级公立医院绩效考核的相关通知，按照全国三级公立医院绩效考核指标的要求，设立符合该院实际情况的核算指标。一级指标有医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价。 医疗质量分解出的三级指标有门诊人次数与出院人次数比、下转患者人次数、日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、手术患者并发症发生率、大型医用设备检查阳性率、抗菌药物使用强度等；运营效率分解出的三级指标有每名执业医师日均住院工作负担、门诊收入占医疗收入比例、住院收入占医疗收入比例、万元收入能耗支出、资产负债率、门诊次均费用增幅等；持续发展分解出的三级指标有医院住院医师首次参加医师资格考试通过率、卫生技术人员职称结构、医护比等；满意度评价分解出的三级指标有门诊患者满意度、住院患者满意度、医务人员满意度等。

根据学科的具体情况，医院的发展方向，以及国家的政策要求，将SMART 原则作为确定绩效指标的重要原则，选择出具体的、可度量的、目标可达到的、具有现实性的绩效指标来。按照这个思路来设置三级医院外科医师个人绩效考核的指标体系，见表1。

表1 三级医院外科医师个人绩效考核的指标体系

在成本导入环节，由于医院实行全面预算管理以及全成本核算，是将所有的成本均导入系统核算，涉及的成本有：工资及津补贴、财务报销支出、医用材料、一次性耗材、药剂支出、洗涤费、总务费用、房屋占用费、设备折旧费、维修费等。

4.3 技术要点

4.3.1 手术绩点的确定 手术绩点在国外的运用比较成熟，可参考的信息还是比较充足，该文参考的是国外现行的手术绩点数，手术绩点可根据中国国情及该院的实际情况进行调整修订，也可根据科室手术水平变化进行调整修订，提升医院及科室影响力的高难度手术，经医院及科室认定后在总绩点基础上，施行加分奖励，加分比例由医院及科室管理讨论后决定，每半年或1 年修改。以妇科为例，参考的手术绩点列举部分，见表2。

表2 妇科不同手术绩点系例

4.3.2 手术医生绩效的计算 医生每台手术绩效=单台手术平均每个系数的绩效×该医生系数，单台手术平均每个系数的绩效=该台手术绩效金额/该台手术所有医生系数总和（医生系数见表3），单台手术绩效金额=该台手术的固定绩点×平均每个绩点的绩效，平均每个绩点的绩效=变动部分总绩效/所有手术绩点总和。 变动部分总绩效=科室总绩效医生部分-固定部分，医护绩效分配比例按照合适的比例进行分配，科室总绩效医生部分=科室总金额×医生占比，固定部分按照主任医师3 000 元，副主任医师2 500 元，主治医生2 000 元，助理医生1 000 元分配，如果固定部分超出科室可分配的总绩效，则按照相应比例减少。

表3 不同层级医生系数

5 结果

假设现有妇科A 医生主任医生，B 医生主治医生，两个医生某月做的手术是一模一样的，如果按照原模式核算，只会以职称的不同，分配的系数不同，A 医生和B医生在总量上都产生了系数差，如果按照手术绩点模式核算，那么两个医生固定的部分，会因职称不同而不同，但是手术部分，由于做的手术类型都是一样的，那么这部分的绩效会是相同的，是以变动部分的绩效除以总点数，然后每个手术医生根据所做的手术类型相对应的绩点核算医生的变动部分绩效。 从这个结果来看，手术绩点的模式更能科学地反映手术医生的劳务价值。

另外，在此基础上延伸构建有效控制成本的模型：RBRVS 绩效奖金=Σ（各医疗服务项目点数×点单价）-可控成本。 按照点数核算完各科室绩效奖金以后，直接在总数上对成本做减法，有效地控制科室对成本的管理，提高科室节约成本的意识。

6 讨论

2006 年以来，我国相继出台了相关绩效改革政策[13]，2013 年，原国家卫生部在《加强医疗卫生行风建设九不准》中指出，卫生人员收入不准与药品、检查挂钩，不准开单提成和违规收费[14]；2015 年9 月，首次提出在公立医院实行绩效工资制度；直到《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出要建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度[15]，建立与岗位职责、工作绩效和实际贡献密切相关的分配激励机制[16]，努力体现医务人员技术服务的价值，逐步提高医务人员的收入和待遇。由此可见，国家的政策也在不断引导和驱动公立医院以更合理的方式支付医师薪酬。

6.1 存在的问题

①翻译，即准确翻译美国医生操作码的内涵，以便比较后续的点值。②RBRVS 适用范围有限。它虽然适用于医院、科室和一般医师，但不适用于医技、药学、护理部门和教学科研。 医师主要分为临床型、科研型和临床科研型3 类，但RBRVS 侧重于手术类项目，偏向临床型医师，其他两类医师没有具体的实施方案，非手术科室的医师工作量反映程度较低，并不能反映非手术科室的实际工作量。③RBRVS 是一个相对复杂的系统，且每年都在不断地更新，落后的信息系统在应用过程中必然会造成许多问题。

6.2 过渡阶段的必要性

由于某三线城市还未实行DRGs 付费，RBRVS 完全运用于绩效考核还有很长的一段路要走，基础设施的配置，人员的学习培训，软件支持，某三甲公立医院已经在着手做相关的工作，但不可能一蹴而就，在这个过渡阶段，先解决科室内部分配的科学性为当务之急。

6.3 应做好绩效考核的信息披露和解释工作

应说明基于RBRVS 为基础的绩效考核的出发点和落脚点是激发和调动医务人员的工作积极性。 因此，要对全院职工特别是科室主任进行培训和宣讲，明确绩效考核的数据利用、数据分析、数据生成、绩效测算和绩效分配制度，达成全院绩效考核的积极共识和战略合力。也可以将绩效直接分配给医务人员，减少科室二次分配带来的不公平，至少应为科室提供详实有效的绩效分配基础数据，为科室二次分配提供依据。 印发发放新型绩效考核册子，让全院获悉，做到信息公开，通过绩效考核使得医务人员发现自已还有哪些不足，不断激发提高工作质量和效率的动力，提高整个医疗工作效率。

6.4 辩证看待DRGs 的应用

推行DRG 优点很多，好处也多，但是焦点和难点也很多。 DRG 分组的来源主要是病案首页，对病案首页质量要求较高，现很多医院的病案还达不到这个标准。

7 小结

国外实践证明，DRGs 对于快速上涨的医疗费用能够起到抑制作用，近年来，我国学者开始将DRGs 引入我国，并将其应用于医院管理，相关研究为DRGs 在我国医院管理中的应用奠定了良好的基础[17]。 从2010 年到2016 年，我国对DRGs 的研究越来越多，涉及的省份也越来越多，由此可见，DRGs 已受到医疗卫生管理部门和管理者的重视[18]。 推行DRG 优点很多，好处也多，但是焦点和难点也很多，作为某三线城市公立医院还有很多条件不具备，在积极响应国家医改号召的前提下，结合医院自身情况，通过医改的过渡阶段在医院管理的应用中，与国家新方向、新对策完成接轨。