循证医学结合PBL 教学法在口腔正畸研究生教学中的应用研究

谢吉晔，许艳华，王琼，贾又菱，沈绍莹

1.昆明医科大学附属口腔医院第一门诊部，云南昆明 650000；2.昆明医科大学附属口腔医院口腔正畸科，云南昆明 650000

口腔正畸学是一门实践性很强的学科，其理论内容 抽象、学生不易理解，在本科阶段涉及的课程少、内容简单，学生很难将理论与实践融汇贯通，因此国内外把口腔正畸学的教学重点在研究生阶段，如何培养高质量的口腔正畸医学人才成为正畸研究生教育的难点。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是遵循临床研究证据的医学实践过程，其核心是在临床诊治过程中，医师将专业技能和多年的临床经验、患者的实际情况与当前所能获得的最好研究证据结合起来，制定出患者的治疗方案[1]。基于问题的学习（problem based learning，PBL）教学法强调以问题为基础，以教师为引导，充分发挥学生的主体性[2]。 多项研究表明，将循证医学与PBL 教学法有机地结合起来，有利于激发学生学习的主动性和积极性，培养学生的创新思维能力，增强学生发现解决问题的能力[3-4]。 该研究将循证医学结合PBL 教学法应用于2015 年9 月—2019 年9 月就读于昆明医科大学附属口腔医院的59 名口腔正畸研究生的教学中，探讨其应用效果，旨在寻找出高效的教学方法以提高教学质量，培养出高层次的口腔正畸医师。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将就读于该校口腔医学院的59 名口腔正畸学专业研究生作为研究对象，其中男10 名，女49 名；年龄24～29 岁。实施循证医学结合PBL 教学方法，收集反馈信息探讨其应用效果。

1.2 实施前准备

学生需在研究生的基础课程阶段学习“循证医学”“医学统计学”及“医学文献检索”等相关的课程，要求掌握循证医学的概念精髓、实践方法及对医学发展的重要意义，掌握常用的统计学方法及应用，掌握国内外医学文献检索的具体方法与质量评价。

1.3 方法

①提出问题。 组织PBL 学习小组会，由导师和带教教师根据临床实践中遇到的具体病例，结合学生在学习中的困惑，在会上向研究生展示病例内容，要求学生针对病例展开积极的讨论，让每个同学都进行头脑风暴，鼓励学生提出与病例相关的问题，引导学生开展循证医学研究。 ②寻找证据。 问题确定后，预留2 周时间，将学生分为5 组，每组选定1 名组长，要求组长组织小组成员讨论问题，而后让学生充分利用图书馆及数据库等现有资源， 通过文献检索系统搜集相关的临床研究证据，积极检索问题答案，可根据PICO 的原则将提出的临床问题转换成可以可检索可回答的问题，每个问题由4 个基本要素组成：患者的临床特征（Patient，P）、关注的处理措施或暴露因素（Intervention，I）、对照措施（Comparison，C）、关注的结局指标（Outcome，O），分解后的PICO 常作为检索的关键词，从而能更快捷有效地检索到与问题相关的证据[5]。 ③发现最佳证据。 将初步查阅的文献汇总后，由各小组代表进行问题讨论结果汇报，在导师和带教教师的指导下应用临床流行病学及EBM 质量评价的标准分析文献资料的真实性、精确性和实用性，并总结得出最终最确切的结论。 ④应用最佳证据。 由学生自行找到问题来源的临床病例，应用最佳证据制定该病例的最佳诊疗策略和计划，导师和带教教师引导学生采取合理措施以指导临床问题的解决，同时鼓励学生在临床实践过程中积极讨论，不断加强团队合作的意识，进而提高学生的临床思维能力。 ⑤后效评价及总结。 应用最佳证据解决临床问题的过程若出现新的问题和疑惑，则再组织学生针对问题进行讨论，通过查阅文献资料解决问题，从而得到不断提升。举例如下：患者，男，12 岁，1 年前自觉上前牙突出、牙列不整齐求治。否认鼻炎史、扁桃体炎史、家族遗传史。 口外检查：左右面部基本对称，凸面型，鼻唇角锐角，颏唇沟深，下颌平面角小，上唇位于审美线前，双侧颞下颌关节运动一致，没有明显关节弹响压痛；口内检查：上颌3.5 mm 间隙，下颌1.5 mm 间隙，前牙深覆盖7.5 mm，深覆牙合4.5 mm，磨牙完全远中关系，右侧前磨牙正锁牙合；常规进行模型分析以及X 线头影测量分析。主要诊断：骨性Ⅱ类低角，安氏Ⅱ类1 分类错牙合，上前牙唇倾，右侧前磨牙正锁牙合。

（1）提出问题。 导师和带教教师组织PBL 学习小组会，将此病例的基本情况及口外口内照片在会上以幻灯片的形式展示，要求学生积极思考并讨论，围绕病例，提出关于病因、诊断、治疗、预防等方面的问题，现举例如下：①患者是否有不良习惯？②怎样改善患者的面型？③如何解决牙列问题，时机怎样选择？

（2）寻找证据。学生带着问题查找相关的文献资料，寻找问题的最佳证据，总结如下：①不良习惯问题。该患者无鼻炎史、扁桃体炎史，很可能有咬下唇的不良习惯，唇习惯可单独存在，也可与吮指习惯等同时存在。 国内外大型研究表明，咬下唇时，下唇处于上颌前牙舌侧和下颌前牙唇侧，从而增加了对上颌前牙的唇向压力及下颌前牙的舌向压力，导致上颌前牙唇倾、前突；而下颌牙弓及下颌骨向前发育则遇到阻碍，形成下颌前牙区的拥挤、前牙深覆牙合、下颌后缩等畸形[6]。 经过主管医生问诊后确定该患者有咬下唇的不良习惯，因此，教育患者进行唇肌训练纠正不良习惯是矫正的首要任务。②面型问题。 诸多研究认为，对于处于生长发育期的患者，利用功能性前导下颌的矫治器（如Twin-Block 矫治器和Herbst 矫治器等）在下颌施加向前的矫形力使下颌骨功能性前伸，同时刺激髁突软骨生长及关节窝重建，矫治器产生的反作用力作用于上颌，起到抑制上颌生长的作用，从而使得Ⅱ类骨面型得以纠正[7]。 ③牙列问题。 患者需采用双期矫治，即功能性矫治器Ⅰ期治疗和固定矫治器的Ⅱ期治疗，通过固定矫治就可解决患者牙列问题。传统的Twin-Block 矫治器上下颌均为活动矫治器， 因此Ⅱ期的固定矫治要等Ⅰ期矫治结束后开始。但大量的研究证明，多数患者前牙区存在牙列不齐，固定矫治开始后需经历很长时间才进入排齐整平阶段，可能导致功能矫治效果的消耗，因此，较多的学者提出双期融合，即应用上颌固定式与下颌活动式Twin-Block 矫治器治疗早期就同时进行前牙的矫治，排齐上前牙，待Ⅰ期治疗结束后再将其他牙齿一并纳入固定矫治[7]。

（3）发现最佳证据。目前，各大循证医学组织中心推崇使用GRADE 分级方法来对证据进行评级。 GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4 级：高质量：进一步研究几乎不可能改变现有的疗效评估结果的可信度；中等质量：进一步研究可能影响现有疗效评价的可信度，可能改变评估结果；低质量：进一步研究极有可能影响现有疗效评估的可信度，改变评估结果可信度的可能性较大；极低质量：任何疗效评估结果都很不确定[5]。 上述列举的研究均为高质量证据，具有较强的临床实用性。

（4）应用最佳证据。患者的矫治方案设计如下：①唇肌训练；②上颌固定式与下颌活动式Twin-Block 矫治器行功能矫治；③双期融合矫治，功能矫治早期同时通过固定矫正器排齐上前牙，后期行全口固定矫治纠正牙列问题；④矫治结束上下颌使用Hawlay 保持器。患者及家属知情同意后签字确定。

（5）后效评价及总结。 患者通过上述矫治方案的治疗后，面型有明显的改善，牙列的错牙合畸形得到了矫正，患者及家属对治疗效果非常满意。导师和带教教师组织总结讨论会，学生踊跃发言，积极讨论，分析该患者矫治的成功之处及可以改进之处，最后每人写一篇总结及学习治疗心得体会。

1.4 效果评价

采用自评问卷的形式对循证医学结合PBL 教学方法的效果进行评价，评价内容包括提高文献检索能力、提高资料阅读能力、提高自学能力、提高语言表达能力、提高医患沟通能力、提高学习兴趣、提高分析和解决问题能力、有助于临床专业知识和技能、有助于培养创新思维、有助于培养团队合作精神等10 项， 调查指标分为5 个等级：非常同意、同意、部分同意、不同意、非常不同意。

2 结果

共发放教学效果学生自评问卷表59 份，回收有效问卷59 份，有效问卷回收率100.0%。 59 名（100.0%）学生同意或非常同意，认为提高了文献检索能力、资料阅读能力和自学能力，有助于临床专业知识和技能；34 名（57.6%）学生认为提高了语言表达能力；45 名（76.3%）学生认为提高了医患沟通能力和分析解决问题的能力；39 名（66.1%）学生认同教学提高了学习兴趣；50 名（84.7%）学生认为有助于培养创新思维、有助于培养团队合作精神，见表1。 以上调查研究显示循证医学结合PBL 教学法的教学模式基本获得研究生的认可。

表1 学生对循证医学结合PBL 教学法教学效果的评价[n（%）]

3 讨论

3.1 循证医学与PBL 相结合的教学方式应用于口腔正畸研究生教学的优势

目前，就诊于口腔正畸科患者的求治愿望和要求不断提高，对矫正医生的选择也有着较高的标准，口腔正畸科医生面临着越来越多的挑战，而要培养出高素质的口腔正畸医生就需要有高质量的研究生教育。口腔正畸学是一门实践性非常强的学科，要求医师不仅具备扎实的理论基础，更要有娴熟的临床操作技能和丰富的临床经验，因此提升口腔正畸研究生的综合素质、培养其发现问题和解决问题的能力是至关重要的。以往教学中所应用的传统“填鸭式”的教学模式，以教师为中心，学生“照葫芦画瓢”，被动接受现成的知识和经验，这种机械的教学模式使教师与学生之间严重缺乏交流与互动，使学生对教师过度依赖，严重限制学生的学习自主性与积极性，导致学生难以及时发现和解决问题[8]，同时对学生创新思维及能力的发展造成了束缚，教学效果也不佳。

循证医学和PBL 教学法都以问题为先导，可在口腔正畸研究生教学中推广应用。 循证医学即为“遵循证据的医学”，是以解决临床问题为基本，提出了一套在临床中发现问题、寻找解决问题的最佳证据、评价和综合分析所得证据及正确应用证据从而指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法[9]，由加拿大临床流行病学家David Sackett 教授首次提出并应用于临床的一种医疗决策的思维方式，通过发现临床患者的实际问题、查阅文献、对文献进行分析和评价、提炼出针对具体问题的答案、最终应用于临床。 通过这种以问题为导向的教学方法，可逐步改变传统医学“填鸭式”的教学模式，激发学生自身的积极性，培养学生掌握新知识和进行创新的意识[10]，促进学生主动学习思考，使其从被动接受转变为主动研究和学习，将短期应试型学习转变为终身素质型教育，更好地满足信息时代对知识不断更新的要求，有利于复合型人才的培养[11]。 作为迅速兴起的新学科，循证医学理念已被广泛应用于医学教学中[12-13]。此外，循证医学强调证据，通过互联网和医学杂志信息等多种途径获取新知识，有助于提高学生获取文献的能力和信息管理能力。 PBL教学法是一种致力于发展学生的临床实践技能、自学能力和终身学习能力的教育学形式。 1969 年，美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首次把PBL 引入医学教育领域，并作为医学教育学习的创新和替代途径开创了新的教育趋势[14]，是当前国际流行的一种教学方法[15]，作为一种在新形势下应运而生的适合全能型人才培养为目标的教学方法已在我国得到广泛的应用[16-17]。 PBL 教学法强调以学生为中心，进行开放性、探索性学习，在教学过程中可调动学生学习的主动性和积极性，促使学生发散思维和思考问题，提升学生发现和解决问题的能力[18-19]，此外，还培养了学生进行医疗诊断的能力、沟通交流的能力及团队合作的能力，从而更好地帮助学生融入到整个教学氛围中，为其今后的职业生涯做好准备[8]。 循证医学与PBL 教学法关系密切，在教学实践中可相互契合、 相互补充，PBL 教学法是培养学生解决问题的入口，但学生如何获得最佳解决问题的方法，循证医学恰好是能提供解决问题获得最佳证据的新思维模式，在PBL 教学中，资料的搜集应严格遵照循证医学的方法及原则进行，以保证资料信息的精确性、时效性与真实性，循证思维理念可为PBL 教学的可行性提供保障；在循证医学教学模式中引入PBL 教学法可促进问题的发现、分析和解决。因两者具有内在契合性，将两者有机地结合起来，让学生掌握提出问题和解决问题的主动权，可起到事半功倍的教学效果[20]，该研究结果显示循证医学与PBL 相结合的教学方式能够把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，应用现有的最好的临床研究成果结合个人的经验和基础理论知识，做出最佳的医疗决策，并在这一过程中提高学生分析解决问题和自主学习的能力，培养学生的临床思维和创新思维，提高学生的团队合作意识，同时还有助于提升教师队伍地综合素质。 将两者结合应用于口腔正畸研究生教学的实践中，取得了良好的效果。

此外，随着时代的飞速发展，创新已成为一个国家主要的竞争优势来源，培养创新型人才便成为时代赋予教育的重大使命，研究生教育亦是如此，改革研究生培养的体系和模式，加强研究生创新能力的培养成为研究生教育的重要任务。近年来，口腔正畸领域研究进展迅速，新技术、新成果层出不穷，培养口腔正畸研究生的创新能力具有重要的意义。在医学教学过程中，融合循证医学理念和PBL 教学法的教学模式，加强“以问题为中心，以证据为基础”的临床教学模式，可以促进医学生提升临床创新能力[21]。 学生作为教学的主体，围绕问题目标进行探索的过程可以塑造学生的学习自主性，打破原有知识边界，进行横向延伸和纵向拓展，促进创新能力的发展；讨论过程有利于学生获取新知识，同时提高其沟通表达能力；在循证医学的实践过程中，通过查询资料信息可提高学生的文献检索及阅读能力，有助于其开拓科研思路，促进科研创新能力。

3.2 循证医学与PBL 相结合的教学方式应用于口腔正畸研究生教学的问题和展望

通过循证医学结合PBL 教学法的新型教学模式进行教学，有效地提高了学生的综合素质，取得了非常好的教学效果，但在实践过程中也暴露出了一些问题：①缺乏专业的师资队伍。 循证医学结合PBL 教学模式对教师的要求较高，不仅要有扎实的专业知识，还要掌握文献检索、流行性病学等学科的知识，良好的组织能力和课堂组织驾驭能力，较强的沟通表达能力也是必备的，只有熟练掌握循证医学理念和PBL 教学法的高素质教师队伍才能在教学过程中起到良好的引导作用。 然而，目前的很多教师习惯了原有的“填鸭式”教学模式，陈旧的思维方式已根深蒂固，也不愿意花太多精力和时间来尝试实施新的教学模式，这些都严重阻碍了新型教学模式的推广。 因此，今后加强对教师的相关培训是非常必要的，注重培养具有先进教学理念的高素质教师，改革师资培养的模式[4]。②完善信息资源的配备。循证医学结合PBL 教学模式要求学生通过互联网查阅文献、参考书等来解决问题，但诸多外文数据库开放程度有限，学生很难及时查阅到与本专业相关的文献及检索到最新论据，评价和应用证据成为学习过程中的最大困难， 因此，图书馆必须具备和提供相关设施及网络资源和服务，开设信息查阅技能相关课程，加强大学与图书馆的合作[22]，以确保学生能够方便、快捷地获取各种学习所需的信息资源。 ③缺乏健全的教学评价体系。 传统的教学模式对应着以知识点掌握为评价的考核体系，对医学生的临床技能及创新能力的评价非常有限。教学方法的改革需要匹配相应的考核方式，进一步探索和完善循证医学结合PBL 教学方法的教学评价体系，制定出全面客观反映教学效果的综合考核方案才能不断提高教学质量。

综上所述，循证医学结合PBL 教学法可有效激发学生学习兴趣，促使学生主动汲取知识，转变思维模式，提高自学能力，培养学生分析和解决问题能力，增强临床专业知识和技能，从而提高口腔正畸研究生教学质量，培养综合素质高的医学人才。同时，教师在病例准备、问题设计、参与讨论、回答问题等过程中，也会督促自己不断学习，查阅资料，更新知识储备，受到有益的启发，真正做到教学相长，是一种值得医学院校推广的临床教学模式。