成人Amyand疝患者临床特征的系统评价

徐朝辉，曲慧，任延英，龚泽众，李赫柱，张帆，陈鑫

（大连医科大学附属第二医院疝与结直肠外科，辽宁大连116023）

男性患腹股沟疝的风险为27%～43%，女性为3%～6%，而腹股沟疝修补术也是普外科最常见的手术之一[1-2]。Amyand 疝是一种特殊类型的腹股沟疝，因纪念英国学者Claudius Amyand 而命名，其疝内容物为阑尾。Amyand 疝临床罕见，发病率约为1%， 合并阑尾炎的概率更低， 约为0.07%～0.13%[3-4]。Amyand 疝缺乏特异性的临床症状、体征及相关影像学特征，很难与嵌顿性或绞窄性疝相鉴别，极易造成术前误诊和术中漏诊，影响进一步治疗和预后。目前有关Amyand 疝的研究多为病例报道或病例系列，缺乏高质量的系统评价证据，对于最佳的管理办法仍然没有共识。手术医生需要了解Amyand 疝的相关知识，但分散的文献使得这一过程变得十分耗时费力。因此，本文通过系统综述领域内重要文献，归纳其流行病学、临床表现、诊疗过程和预后特点，重点关注其手术决策，以期为临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：⑴研究对象为成人（年龄>18 岁）Amyand 疝确诊病例；⑵手术治疗为主要干预措施；⑶具有较为完整的临床相关特征及结局指标；⑷研究类型，如病例报道或病例系列、横断面研究、队列研究、病例对照研究。排除标准：⑴重复发表的文献；⑵非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed-Medline、Embase、中国知网、维普和万方数据库，检索时限均为2000年1月1日至2021年5月20日。采用主题词与自由词相结合的方式进行，中文检索词包括：Amyand 疝、疝、腹股沟、阑尾、阑尾炎；英文检索词包括：Amyand、 Amyand Hernia、 Appendix、 Appendicitis、Inguinal Hernia。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究员独立进行文献筛选、资料提取和交叉核对工作，如遇分歧，则由第三方仲裁。去除重复文献后，通过阅读标题和摘要初筛，排除明显不相关的文献。根据纳排标准进一步阅读全文，以确定是否最终纳入。如有必要，通过电话、邮件等方式联系作者予以补充相关信息。资料提取内容主要包括：⑴纳入研究的基本特征，包括研究类型、题目、第一作者、出版年份、样本量、样本来源等；⑵Amyand 疝患者相关的临床特征及结局指标，如：人口学特征（年龄、性别、疝病分型），术前实验室及影像学检查（白细胞计数、超声及CT 检查结果），手术相关变量（手术指征、术中Losanoff 和Basson 分类[5]、手术方式），结局变量（术后病理结果、并发症、病死率、术后住院日、随访时间）；⑶偏倚风险评价的相关要素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

使用澳大利亚循证护理中心（Joanna Briggs institute，JBI）评价工具评估病例报告和病例系列的偏倚风险[6]。该工具从纳入研究的人口统计学特征、病史、临床表现、诊断及评估方式、干预或治疗措施、干预后的情况、不良事件及是否对类似病例有启示等8 个方面进行评价，每回答一个“是”计1 分。

1.5 统计学处理

使用EndNote X9、Excel 2010 和SPSS 25.0 软件进行相关文献管理、数据收集整理和统计分析工作。采用均数±标准差（±s）和中位数（四分位间距）[M（IQR）]来分别描述正态分布和非正态分布的计量资料，用频数（百分比）[n（%）]来描述分类资料。用两独立样本t检验或秩和检验进行计量资料的组间比较，χ2检验或Fisher 确切概率检验行分类资料的组间比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选流程图

检索相关数据库后共获得文献1 965 篇，剔除重复文献后获得1 582 篇，阅读标题和摘要去除明显不相关文献后获得428 篇，进一步阅读全文后，最终纳入定性分析141 篇（病例报道128 篇[7-134]，病例系列10 篇[3-4,135-142]，病例评价3 篇[143-145]）。文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature screen process

2.2 纳入研究的偏倚风险评价结果与基本特征

各研究的偏倚风险评价结果显示：51%的（n=72）文献评分为8 分，31%的（n=44）文献评分为7 分，13%（n=18）的文献评分为6 分，5%（n=7）的文献评分不小于4 分，均为高质量研究。文献基本特征分析结果显示：⑴发文量最多的国家是中国（26 篇），其次是美国（20 篇）、印度（17 篇）、希腊（14 篇）、土耳其（13 篇）和英国（11 篇），其它国家发文量均在10 篇以下；⑵发文高峰在2011—2020年，以2015年（19 篇）和2020年（17 篇）为最多；⑶刊文量最大的期刊是Hernia （19 篇） 和International Journal of Surgery Case Reports（15 篇）（图2）。

图2 Amyand疝研究文献的分布情况Figure 2 Distribution of studies concerning Amyand’s hernia

2.3 Amyand疝患者的临床特征分析

2.3.1 临床特点本研究共纳入184 例成人Amyand 疝患者，其临床特点：⑴男性占比为91.8%（169/183），男女比例为12∶1（1 例未报告性别）；⑵中位发病年龄为61 岁（年龄跨度为20～92 岁），男性发病年龄为60 岁，女性发病年龄为69 岁；⑶89.1%（164/184）的Amyand 疝发生于右侧；8.9%的患者（16/179，5 例未报告）是复发疝；75 例患者未报告相关信息，余109 例患者有104 例斜疝，4 例直疝，1 例马鞍疝。

2.3.2 辅助检查⑴27.7%的患者（51 例）术前白细胞计数正常，而33.2%的患者（61 例）白细胞计数升高，72 例患者未提及相关数据；⑵25.7%（45/175）的患者于术前确诊为Amyand 疝，其中CT 准确率为75.0%（33/44），超声准确率为23.1%（6/26），超声联合CT 的准确率为62.5%（5/8），灌肠的准确率为100.0%（1/1）。

2.3.3 治疗和结局归纳如下：⑴42 例患者行择期手术，122 例行急诊手术，20 例未获得相关信息；⑵择期患者手术指征包括可复性疝16 例（38.1%），难复性疝17 例（40.4%），术前怀疑或诊断为Amyand 疝7 例（16.7%），急诊患者手术指征包括难复性疝7 例（5.7%），嵌顿性或绞窄性疝62 例（50.9%），Amyand 疝37 例（30.4%），肠梗阻或肠穿孔7 例（5.7%），阑尾炎或腹膜炎6 例（4.9%），脓毒症2 例（1.6%），急性睾丸扭转1 例（0.8%）；⑶82.9%的患者（150/181）行开腹手术（119 例经腹股沟切口，5 例经腹部切口，10 例经腹股沟切口联合腹部切口，16 例未获得相关资料），21 例完全经腹腔镜手术，10 例行腹腔镜联合开腹手术治疗（9 例联合腹股沟切口，1 例联合腹部切口）；⑷45.6% 的患者（83/182） 行无张力疝修补术，50% （91/182） 的患者行传统疝修补术，4.4% 的患者（8/182） 未做修补或择期手术修补；80.9%的患者（148/183）切除阑尾，余35 例保留阑尾；⑸140 例术中表现为Losanoff 和Basson 1、2 型，35 例为3、4 型；⑹术后病理提示56 例为正常阑尾，113 例为急性阑尾炎，14 例合并腹部其他病理改变（阑尾类癌5 例，阑尾良性腺瘤2 例，阑尾腺癌1 例，阑尾黏液性肿瘤1 例，阑尾纤维瘤1 例，盲肠腺癌1 例，盲肠管状腺瘤1 例，坏死性筋膜炎1 例，坏疽性盲肠1 例）；⑺125 例患者获随访，中位随访时间为6 个月，术后中位住院时间为4 d，17 例出现术后并发症（肺部感染或栓塞性疾病6 例，手术部位感染5 例，血清肿3 例，复发3 例，尿潴留1 例），均为急诊手术患者；⑻择期手术和急诊手术的治疗特点不同，急诊手术患者具有术前白细胞计数异常、术前诊断率高、术中补片放置率低、阑尾切除率高、开腹手术比例高、术中Losanoff 和Basson 1 型比例低、术后平均住院日时间长、术后并发症多等特点（均P<0.05）（表1）。

表1 急诊和择期手术患者的治疗特点Table 1 Comparison of treatment characteristics between patients undergoing emergency and elective operation

3 讨 论

Amyand 疝最早报道见于1735年，根据疝入阑尾的状态不同可分为4 型：1 型为正常阑尾；2 型为局限于疝囊内的急性阑尾炎；3 型为急性阑尾炎合并腹膜炎；4 型为急性阑尾炎合并其他腹部病变[4]。本研究发现，对其集中报道主要出现在2011—2020年，以病例报道和病例系列为主，仅有3 篇单中心的回顾性研究[4,135,142]，临床证据较为有限。

本文中Amyand 疝的男女比例为12∶1，中位发病年龄为61 岁且女性好发于绝经后，和其他研究一致[4]。据报道，Amyand 疝呈现以婴儿和老年人为主的双峰分布趋势，这主要是因为刚出生时内环最大，以后逐渐缩小，中年以后又随着年龄再次扩大[146]。Amyand 疝好发于右侧，这和阑尾更靠近右侧腹股沟管相关，本文中有10.9%的患者发生于左侧，这或许跟盲肠的高度活动或阑尾过长、肠旋转不良和内脏转位有关。

Amyand 疝多表现为上腹或脐周疼痛，局限于右下象限，并伴有腹股沟区可复性或不可复性肿物。其病情的严重程度与阑尾疝入的时间及状态密切相关，严重者可合并急性附睾炎、睾丸炎，阴囊或阴道脓肿，坏死性筋膜炎，甚至肠穿孔而需要急诊手术干预[8,28,62]。术中需高度警惕合并滑疝，Richter 疝和Littre 疝的可能。

腹部X 线几乎没有诊断意义，相较于超声，CT 的诊断效能更高，可直接显示位于腹股沟管内的阑尾，而盲肠接近疝囊也可作为Amyand 疝的一个间接征象[36]。但CT 并不是常规检查手段，只有在需要排除更为严重的腹腔内病变或并发症时才应用。因此，本文中只有25.7%的患者获得了术前诊断。实际上，Amyand 疝与嵌顿性或绞窄性腹股沟疝难以鉴别，常需急诊手术治疗，而进一步的影像学评估很少改变治疗策略，故这一数字之低是意料之中的。

对于Amyand 疝的治疗至今仍未形成共识，主要的争议在两点：是否应用补片和是否切除阑尾。本文中择期患者比急诊患者具有更高的补片使用率，可能是由于正常阑尾的占比较高。进一步研究发现，对伴有急性阑尾炎的Amyand 疝患者，更多采用传统疝修补术或推迟修补而替代补片的植入，这主要遵循了避免将补片放置在潜在清洁污染切口的临床共识。但越来越多的学者[81,113,147-150]提出，嵌顿性或绞窄性疝（即使需要手术切除肠管时）的急诊处理中使用补片是安全、可行、有效的，具有可接受的手术部位及补片感染率，且能显著降低术后复发。目前国内外已有多例应用补片成功治疗嵌顿性Amyand 疝或伴有严重阑尾炎症的Amyand 疝的报道，均预后良好，未出现严重并发症[36,113,133]。对于伴有严重阑尾坏疽穿孔伴明显脓肿形成的嵌顿性Amyand 疝，在组织严重水肿的条件下，若采用经典的Shouldice 或Bassini 术缝合将极为困难，复发率高且缝线也易诱发感染。Torino等[113]通过术中行术区抗生素灌洗+腱膜下引流+术后甲硝唑联用哌拉西林他唑巴坦抗感染等措施，用聚丙烯补片成功修补，预后良好。笔者认为，随着新型生物补片的出现、做好局部冲洗和通畅引流、术后抗生素的连续应用等一系列举措，不必将阑尾炎看做是使用补片修补的绝对禁忌，但伴有明显坏疽或脓肿形成的阑尾炎，在应用补片时仍需慎重。腹腔镜在Amyand 疝中的应用并非十分广泛（择期23.8%，急诊8.2%），但随着腹腔镜技术日渐成熟，其在Amyand 疝的探查和治疗中具备一定的优势，尤其在诊断不明的病例中[12,151]。腹腔镜可直观地观察腹腔内情况，既可可视化游离阑尾减少局部感染风险，又避免了开腹手术疝囊颈部的扩张或疝缺损的扩大，降低了疝复发的可能性。而是否应该预防性切除正常的阑尾也是争论的焦点所在，大部分学者并不赞成此项操作，一方面可规避潜在的伤口感染风险，另一方面保留的阑尾将来也可留作它用[3]。相反，有文献[3,152-153]指出切除是有必要的，一是对正常阑尾的牵拉可能会引起继发性阑尾炎，二是阑尾很可能会再次嵌顿引起病情反复，尤其在年轻群体中。Michalinos 等[139]介绍了2 例因共病而不得不预防性切除的情况，有效的避免了潜在的并发症和病死率。而对于左侧1 型Amyand 疝，大多数学者赞成手术切除正常阑尾[153]。综上，笔者认为需结合患者的年龄、预期寿命、罹患阑尾炎的风险和术中探查情况具体研判。

本文中有17 例患者术后出现不同程度的并发症，其中5 例为传统疝修补术后[4,16,45,109,137]出现手术部位感染，经对症治疗后好转。这似乎和常规腹股沟疝修补术后的感染率相似[154]，但笔者认为在存在选择偏倚且缺少补片相关感染数据的情况下，这一数据可能被低估。2 例患者[4,48]因合并盲肠穿孔行Bassini 修补术后疝复发。3 例患者[68,99,138]出现手术部位血清肿。仅有1 例患者[4]在术后第9 天死于肺炎。

Amyand 疝合并肿瘤的情况就更为罕见，很难收集大量的数据去做临床决策的依据，需要临床医生遵循肿瘤学的原则个体化处理。本文中的12 例相关患者， 均无特异性症状， 无1 例术前诊断[19,22,26,37,44,52,56,63,72,74,105,117]。据文献[45]报道阑尾类癌好发于远端1/3，约占阑尾肿瘤的80%，平均发病年龄为40 岁，本文5 例男性阑尾类癌发病年龄较高（65 岁），这可能和较有限的病例数有关。一般认为，当符合以下一项或多项时，应考虑行右半结肠切除术[105]：⑴肿瘤>2 cm；⑵淋巴结转移；⑶阑尾基底部受累及盲肠壁浸润；⑷有丝分裂活动增加；⑸未分化癌。而对于女性杯状细胞类癌患者，由于较高的腹膜种植率，推荐行双侧输卵管-卵巢切除术[155]。与既往研究[22]相一致，笔者认为病变超过黏膜的阑尾腺癌应行右半结肠切除术，对于局限于黏膜内的原位腺癌，右半结肠不比单纯切除阑尾更具优势。

据笔者所知，本文是关于Amyand 疝最详尽的系统评价。本研究将检索时间限制为近20年，以减小诊断与手术方法的异质性，但仍存在一些局限性。首先，由于纳入的原始研究以病例报道和病例系列为主，存在难以规避的选择偏倚和发表偏倚。其次，关于新型生物补片应用的数据较少，仍有很大的发展前景。第三，本文的中位随访时间为6 个月，对于感染、慢性疼痛和复发等并发症缺乏长期客观的随访数据，因而也缺少对这些结果的定性分析。最后，由于Amyand 疝的发病率低，很难有大规模的随机对照试验去作为治疗决策的依据。但笔者认为，开展多中心的临床研究以及前瞻性大数据库的建立，能为Amyand 疝的诊疗提供帮助。到目前为止，Amyand 疝的谜底尚未完全揭开，未来仍需要普外科、儿科、病理科和放射科医生的密切合作。

Amyand 疝是一种特殊类型的腹股沟疝，临床医生应该对其有所认识。Amyand 疝好发于男性，与嵌顿性或绞窄性疝难以鉴别，常需急诊手术。Losanoff 和Basson 分类有助于指导术中决策，笔者认为在手术野较为干净的清洁污染切口，补片修补是可行有效的，而当阑尾坏疽穿孔时，应用补片应慎重，以不引起植入的补片感染为基本原则行个体化治疗。不常规对正常阑尾行预防性切除看似是合理的，还应考虑到患者的年龄、身体状态和预期寿命。应鼓励更多Amyand 疝的基础和临床研究，提高Amyand 疝的诊疗水平和患者预后。