宏基因二代测序技术确诊鹦鹉热衣原体肺炎：8例病例分析

谷汝孟时紫玲蒋露晰穆德广

1蚌埠医学院临床医学系研究生院，安徽蚌埠233000；2浙江省人民医院呼吸与危重症医学科，杭州310014

鹦鹉热衣原体是一种严格胞内寄生的革兰阴性菌，通常会感染鸟类。当人类接触受感染鸟类的分泌物、粪便和羽毛，或者吸入受污染的气溶胶时，可能会致病[1]。在所有社区获得性肺炎病例中，鹦鹉热衣原体肺炎占不足5%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎患者的血、痰、鼻咽分泌物分离到病原体是诊断的金标准。但由于病原体需要复杂的培养条件，具有高度传染性，同时培养阳性率仅11%~17%，大多数诊断实验室很难常规进行检测。目前国际上通常采用的是衣原体血清学诊断方法，常用的是微量免疫荧光法（MF），但是其检测的敏感性和特异性均较低[3]。PCR法可快速、可靠、特异性检测病原体，并且可以进行基因分型，但是仅在急性期灵敏度高[4]。因此，临床上对于鹦鹉热衣原体感染的诊断较为困难。宏基因二代测序技术（mNGS）是新一代诊断工具，可以快速、准确地识别潜在的病原体，包括病毒、细菌、真菌或者寄生虫[5]。本研究回顾性分析基于mNGS诊断鹦鹉热衣原体病例的临床特点，分析其在鹦鹉热诊断中的意义。

对象与方法

一、研究对象

2020年12月到2021年2月，纳入浙江省人民医院收治的8例鹦鹉热衣原体肺炎病例为研究对象。所有患者均采用mNGS确诊鹦鹉热衣原体感染。收集患者的临床特征、实验室检查、放射学检查以及治疗方法、结局等数据。临床特征分析包括患者的前驱症状、病情轻重、主要症状及持续时间、是否合并多系统损害。实验室检查主要包括血常规，降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP）等炎症指标。放射学检查主要包括病灶累积部位及严重程度变化。临床结局包括患者对抗菌药物治疗的反应。本研究通过浙江省人民医院伦理委员会的批准（审批号：2021QT235）。

二、mNGS检测

通过遵循无菌处理标准收集患者肺泡灌洗液，送去不同的基因公司进行mNGS检测,其中华大基因BGI公司的PMseqR技术利用二代高通量测序平台BGISEQ-50/MGISEQ-2000进行宏基因组检测。迪安诊断公司基于Illumina测序平台和PCR-free建库技术进行宏基因组检测。

结 果

一、临床特征及实验室检查结果

如表1所示，8例患者中男性6例，女性2例，中位年龄56.5岁，范围20~73岁。7例患者家中饲养家禽多年、经常去活禽市场等，具有接触史。所有患者均急性起病，高热为主，体温高于39℃，伴头痛、咳嗽、肌痛、呼吸困难。3例患者高热时出现剧烈头痛，热退缓解。1例重症监护室患者出现无法行走，意识障碍症状，高流量吸氧（氧浓度80%，流速60 L/min）下氧饱和度维持在90%。1例患者出现剧烈头痛，淡漠，反应迟钝，走路不稳等明显的中枢神经系统症状，克氏征阳性。

8例患者中，3例患者WBC升高，余下5例正常。7例患者中性粒细胞百分比升高，1例正常。所有患者的淋巴细胞百分比均降低，CRP均升高。7例患者的PCT均升高，余下1例正常，见表1。

表1 8例鹦鹉热衣原体肺炎患者的一般资料及实验室检测结果

二、影像学检查

患者通常在单个肺叶发生炎症性病变，随着疾病进展，病变有时累积双侧肺叶。在胸部CT中，主要表现为实变影，磨玻璃影，支气管充气影及胸膜增厚。此外，在8例患者中，有5例患者合并单侧或者双侧胸腔积液。所有患者经治疗后，胸部CT中炎症病变均逐渐消失，没有残留的肺组织纤维化。

三、mNGS检测

mNGS检测结果如表2所示：5例患者合并其他病原体感染，其中3例均感染流产衣原体。最大序列有9 398，最小检出序列为15。

表2 8例鹦鹉热衣原体肺炎患者宏基因二代测序技术检测结果

四、治疗结局

患者入院后均出现不同程度的发热，考虑肺部感染，予以头孢菌素类、青霉素类或碳青霉烯类抗菌药物进行经验性治疗，效果未见明显改善。综合患者的临床表现、接触史、影像学检查、mNGS检测等结果确诊鹦鹉热衣原体肺炎后，改用莫西沙星或者莫西沙星联合多西环素、注射用亚胺培南西司他丁钠等治疗方案，疗程为5~14 d。8例患者均在改变治疗方案后体温逐渐恢复正常，肺部病灶逐渐吸收，病情改善后出院。出院后电话及门诊随访，5例患者复查胸部CT均病灶明显吸收，炎症指标正常。所有患者体温正常，无不适。

讨 论

在过去的20年间，全球虽偶有鹦鹉热衣原体感染的暴发疫情，但病死率不到1%[1，6]。鹦鹉热衣原体感染体内后首先进入肝和脾的网状内皮系统增殖，再经血液进入肺和其他器官，肺是鹦鹉热衣原体感染的最常见部位。在本次报告的8例鹦鹉热衣原体肺炎病例中，有7例患者与家禽（鸡鸭）或鸟类（鸽子）有接触，这表明有必要对疑似病例的接触史进行调查。8例患者中有4名患有高血压、糖尿病、紧张性头痛等，其他4例则无基础疾病，表明鹦鹉热衣原体感染人类不受基础疾病的影响。鹦鹉热衣原体感染通常在潜伏期5~14 d后发作，病情严重程度从轻度、非特异性疾病到重度肺炎的全身性疾病，很少发生死亡[7]。典型临床症状以高热为主要表现，体温39~40℃。实验室数据通常显示患者WBC正常或轻度升高，中性粒细胞、CRP和PCT水平较高。影像学方面与其他非典型肺炎相比，无明显特异性[8]。本文患者的临床表现与上述报道大致相符。

到目前为止，诊断鹦鹉热衣原体感染仍无理想的诊断工具。mNGS技术虽尚未应用于常规病原检测，但由于其检测范围广，在传统检测手段无法明确的病原体及罕见或新型病原体感染方面具有极大优越性，在临床上越来越受到重视，发挥巨大价值[9]。mNGS技术受之前抗菌药物使用史的影响较小[10]，并且检测结果一般可在48~72 h内获得，检出率及敏感度高。利用mNGS技术检测可疑感染病例，可以对常规诊断进行补充，帮助医务人员及时采取临床干预措施，尤其在治疗重症肺炎患者时显得尤为重要，比如本研究中的患者3，ICU医生需要尽早确定病原体，做出准确的诊断并提供针对性的治疗。此外，本组5例病例中还发现了许多其他病原体，包括流产衣原体、鲍曼不动杆菌和白色念珠菌等。文献提示鹦鹉热衣原体合并流产衣原体感染较常见，表现出独特的组织趋向性，是一种非常重要的人兽共患传染病[11]，显示其感染的复杂性以及将mNGS检测运用到临床中的意义。

目前指南推荐四环素类药物作为人类鹦鹉热感染的首选药物。当患者无法使用四环素类药物时，可以选择大环内酯类抗菌药物[12]。本研究的8例患者中有6例在确诊前使用头孢菌素类、青霉素类或碳青霉烯类抗菌药物进行经验性治疗，但疗效欠佳。应用mNGS技术确诊病原菌为鹦鹉热衣原体后，及时调整以莫西沙星为基础的抗菌治疗后疗效和预后较好，表明莫西沙星是很好的替代药物。由于mNGS技术可以同时发现其他病原体，临床上能够针对性地使用抗菌药物（如碳青霉烯类、头孢菌素类、抗真菌药物），有效地避免耐药菌的出现，缩短了住院日期。但是由于mNGS不能完全区分定植还是感染，仍需要结合临床资料及医师经验来进一步确诊。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突